微创经皮入路对无神经症状胸腰椎爆裂性骨折的有效性和安全性研究

　　无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折是一种较常见的骨折类型，临床治疗主要包括保守疗法和手术疗法[1]。保守治疗虽可获得比较满意的效果，但易发生畸形、代偿性劳损型疼痛等并发症，严重影响患者的生活质量[2，3]。故目前多数学者主张对无神经症状的胸腰椎爆烈性骨折患者行手术治疗，传统术式包括椎体加椎间植骨融合、后路椎弓根钉系统固定加经椎弓根人工骨植入术、小关节植骨融合术及横突间植骨融合术等[4-6]。然而，关于如何确定手术适应证和如何选择手术入路等问题至今仍存在争议[7-9]。本研究对比分析了微创经皮入路与开放性椎旁入路两种术式治疗无神经症状胸腰椎爆裂性骨折的临床效果，以期为无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折患者手术适应证的确定、手术入路的选择提供参考。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　选取2013年10月至2015年10月西安交通大学第二附属医院收治的符合临床诊断标准的无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折患者90例为研究对象，其中男52例，女38例；年龄31～53岁，平均（39.1±5.3）岁；骨折部位：T1116例，T1230例，L133例，L211例，致伤原因：高处坠落68例，交通事故14例，其他8例；骨折至入院时间均＜7天。纳入标准：①患者无神经症状；②属于T11～L2单节段椎体骨折；③后柱较完整，椎管内占位面积＜40%。排除标准：①严重骨质疏松患者，②病理性骨折患者，③有胸腰椎手术史患者。采用随机数表法将入选患者分为A组和B组，每组各45例。A组：男28例，女17例；年龄31～50岁，平均（38.8±4.7）岁；骨折部位：T117例；T1216例；L117例；L25例；致伤原因：高处坠落35例，交通事故6例，其他4例。B组：男24例，女21例；年龄32～53岁，平均（39.7±5.9）岁；骨折部位：T119例，T1214例，L116例，L26例；致伤原因：高处坠落33例，交通事故8例，其他4例。两组患者一般资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、手术方法

　　A组患者采取开放性椎旁入路治疗，B组患者采取微创经皮入路治疗，两组患者除手术入路方式不同，其他手术过程均相同。全身麻醉，患者取俯卧位，术前采用C型臂X线机透视定位伤椎，同时定位上/下位椎体椎弓根部位。A组患者取正中切口，切口长度约为200px，于皮下胸背筋膜上方分别向两旁分离约50px，距正中旁37.5px处切开胸背筋膜，分离最长肌肌束和多裂肌肌束后，显露关节突关节，而最长肌则向外显露横突基底段。B组患者在距棘突37.5px处分别作一长约50px的纵形切口，不需行剥离操作，采用开路器穿刺，直至椎弓根进针点，于C型臂X线机透视下确定最佳进针点的位置，然后按顺序导入扩大管直至保护套管。置入椎弓根螺钉，透视下确定螺钉处于满意位置则开始安装预弯连接棒，然后按照椎体后凸与压缩性情况将连接杆撑开，再经透视观察伤椎位置处于良好状态时旋紧螺帽。采用椎弓根探子经过患者伤椎正前方，然后扩大椎弓根至6.5mm，透视引导下将坍塌的终板复位，最后使用植骨器将人工骨置入伤椎中，术毕冲洗并缝合伤口。

　　1.3、评价标准

　　1.3.1、临床指标评价

　　观察两组患者术中出血量、手术时间、住院天数及不良反应发生情况。采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评价术前、术后第1天以及术后4、7、11个月两组患者的疼痛状况。采用Oswestry功能障碍指数（oswestrydisabilityIndex，ODI）评价两组患者术后4、7、11个月的腰部功能。

　　1.3.2、影像学评价

　　术后即刻以及术后4、7、11个月常规拍摄X线片，采用Cobb角与椎体前缘高度丢失对两组患者进行影像学评估。椎体前缘高度丢失＝[（2×伤椎前缘高度）/（上位椎体前缘高度＋下位椎体前缘高度）]×100%。

　　1.4、统计学方法

　　采用SPSS20.0软件进行数据统分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用配对t检验、独立样本t检验及Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异具有显著性。

　　2、结果

　　2.1、两组患者术中出血量、手术时间及住院天数比较

　　两组患者术中出血量与住院天数比较均无显著差异（P＞0.05），B组患者手术时间显著于A组（P＜0.05）（表1）。

　　2.2、两组患者手术前后VAS评分比较

　　术后第1天B组患者VAS评分显著低于A组（P＜0.05）；术前及术后4、7、11个月两组患者VAS评分比较均无显著差异（P＞0.05）（表2）。

　　2.3、两组患者手术前后ODI比较

　　两组患者术前及术后4、7、11个月ODI比较均无显著差异（P＞0.05），但两组患者术后4、7、11个月ODI较术前均显著改善（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、两组患者手术前后Cobb角和椎体前缘高度丢失比较

　　术后即刻和术后11个月，两组患者Cobb角均小于本组术前（P＜0.05），椎体前缘高度丢失均大于本组术前（P＜0.05）；术前、术后即刻及术后11个月两组患者Cobb角和椎体前缘高度丢失组间比较均无显著差异（P＞0.05）（表4）。B组典型患者治疗前后X线片如图1所示。

　　2.5、不良反应

　　两组患者治疗期间均未发生不良反应。

　　3、讨论

　　胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的外科创伤性疾病。无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折受伤程度较轻，临床大部分表现为局部疼痛[10]。German等[11]和Singh等[12]认为，对此类患者进行手术治疗的主要目的是使骨折处能够尽快复位，保持椎管内通畅，重建患者脊柱的稳定性，防止发生神经损伤和相关合并症。

　　研究表明，采用后正中入路术是治疗胸腰椎骨折的标准方法，此种入路方式能够有效促进脊柱稳定性的恢复，预防畸形的发生[13，14]，然而此种术式具有手术切口长、术中出血量多、手术时间长、术后易出现多种并发症等缺点[15，16]。研究显示：与腰椎传统后正中入路相比，Wiltse肌间隙入路术中出血量较少，对椎旁肌和小关节囊的损伤较小，术后慢性腰痛发生率低，符合脊柱微创手术理念[17，18]。

　　叶握球[19]发现椎旁入路和经皮微创入路对无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折疗效较好，采取经皮微创入路方式的患者术后短期腰背部疼痛改善较明显，但操作较为烦琐，手术时间较长，术者和患者接受X线照射时间较长。本研究结果显示，两种术式术中出血量与住院天数比较均无差异，微创经皮入路手术时间较开放性椎旁入路更长，与Kim等[20]研究结果一致。这是因为微创经皮入路方式要求较高，术中器械操作较为烦琐，需眼手配合及协调，故手术时间相对较长。

　　本研究中B组患者术后第1天VAS评分低于A组，术前及术后4、7、11个月VAS评分两组比较均无显著差异。由此可见，与开放性椎旁入路比较，微创经皮入路术后患者短期疼痛改善程度更佳，而术后远期疼痛程度无明显差异。ODI是反映腰椎功能的重要指标，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立等方面。本研究结果显示，两组患者术后4、7、11个月ODI较术前均显著改善，说明微创经皮入路与开放性椎旁入路均可改善无神经症状胸腰椎爆裂性骨折患者的生活质量，而两组患者术前及术后4、7、11个月ODI比较无显著差异。这提示微创经皮入路与开放性椎旁入路在改善患者腰椎功能和生活质量方面并无显著差异。术后即刻和术后11个月，两组患者Cobb角均小于本组术前，椎体前缘高度丢失均大于本组术前；术前、术后即刻及术后11个月，两组患者Cobb角、椎体前缘高度丢失组间比较均无显著差异。由此可见，微创经皮入路与开放性椎旁入路在改善患者影像学参数和腰椎结构稳定性方面的效果基本一致。此外，两组患者随访期间均未发生不良反应。

　　综上所述，微创经皮入路与开放性椎旁入路均可减轻无神经症状胸腰椎爆烈性骨折患者的疼痛，改善患者腰椎功能，前者术后短期疼痛改善程度更佳，而后者手术时间更短。然而本研究样本量较小，同时并未对所有患者进行长期跟踪随访，故本研究结果仍需大样本、高质量、多中心的随机对照研究加以证实。