广东医联体推广罗湖、湛江模式，对药企影响几何？

　　近日，广东省人民政府出台《广东省推进医疗联合体建设和发展的实施方案》，提出医疗体的发展目标：

　　到2017年底，基本搭建医联体相关制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，全省三级公立医院全部参与并发挥引领作用，每个地级以上市至少建成一个有明显成效的医联体。

　　到2020年，充分总结试点经验，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。全省所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

　　广东明确组建至少4种形式的医联体：

　　1）城市医疗集团：重点推广罗湖模式

　　2）县域医疗共同体：推广湛江县镇一体化

　　3）跨区域专科联盟

　　4）边远贫困地区远程医疗协作网

　　以上4种医疗体的表现形式，与国务院的相关精神和要求是一致的，结合广东医疗卫生发展实际，在城市重点推出获总理点赞的罗湖模式，在县域推广湛江县镇一体化经验。

　　那么，罗湖模式和湛江县镇一体化究竟是怎么一回事？这对药企的经营有何影响？

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　　罗湖模式

　　【6家医院+35家社康成立唯一法人代表的法人单位--罗湖医院集团】

　　早在2015年8月，深圳市罗湖区将6家区属医院和35家社康中心整合成紧密型唯一法人代表的法人单位，挂牌成立罗湖医院集团，设立财务管理、物流配送、影像诊断等九大中心，通过错位配置医院集团各医疗机构之间的功能，推进统一的运营管理和基本医疗服务标准，实现辖区医院资源共享、分工协作、分级诊疗、结果互认的目标，得到国务院医改办的“点赞”。

　　【取消医院行政级别及行政职务，实行全员聘用制】

　　根据深圳全市人事制度改革总体方案，罗湖将变公立医院编制管理为全员聘用制，并取消医院行政级别和院领导职数，打破公立医院行政职务、专业技术职务终身制，建立以评聘分开为核心的职称聘任体系，建立以工作量和质量、满意度为核心的分配机制。

　　【政府对公立医院的补偿新机制：购买服务+专项补助】

　　对于医院承担的基本医疗服务，采取“以事定费”方式核补，与医院职位的基本医疗服务的数量、质量和满意度挂钩，对医院承担的公共卫生服务，则采取“购买服务”或“专项补助”方式补核，保证对公立医院的投入。

　　【医保总额预付包干机制“结余留用、超支分担”】

　　根据方案，凡在罗湖区居住满1年及以上参保居民发生的全部住院和门（急）诊，符合医疗保险基金审核结算的总金额纳入总额预付管理。总额预付支付方式坚持以收定支，收支平衡，略有结余。

　　此外，集团还与深圳市人力资源和社保局协商确定总额控制目标，建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，加强医疗保险基金管理。罗湖期望通过这一举措，实现规范医疗服务行为、避免资源浪费、有效控制医疗费用的目的。

　　方案中提到要总结推广深圳罗湖医院集团“以基层为重点，以健康为中心，以医保基金总额管理、结余奖励为核心”的管理模式。

　　此外，方案要求至2017年8月底前，各地级以上市要出台推进医联体建设的工作方案，汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、江门、阳江、湛江、茂名、肇庆、清远、潮州、揭阳、云浮市要明确一个县（市、区）启动县域医疗共同体试点工作，2017年10月底前全省所有三级公立医院都要启动医联体建设工作。

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　　湛江县镇一体化经验

　　早在2014年6月，湛江市徐闻县就在全省率先推行了令人瞩目的医疗卫生服务管理“县镇一体化”改革，把16个乡镇卫生院交给徐闻县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县第二人民医院4所县级医院管理，成为直属分院，促进了医疗资源的双向流动。

　　县级医院对乡镇卫生院实行“五个统一”管理和建立“五项制度”，促使县级医院人才、技术、管理等优质资源下沉，弥补乡镇卫生院缺医少药的短板。市财政投入4000多万元，在全省率先实施乡镇卫生院规范化建设，整治乡镇卫生院的服务环境，仅用两年时间就让乡镇卫生院的面貌从内到外焕然一新。

　　乡镇卫生院的门诊量、住院量、业务收入大幅增加，乡镇卫生院的基本医疗和公共卫生服务能力得到有效提升，老百姓成了最终受益者，群众可以在家门口看好病。

　　到2016年，一体化改革已经实现全覆盖，全市14间县级公立医院已经全面直管87间乡镇卫生院，为下一步推进基层医疗卫生机构升级达标，打下了坚实的人才技术基础和体制机制保障。最新数据显示，去年全市乡镇卫生院门诊量和住院量比2015年增长28%和24%，业务收入同比增长37%。

　　在2017年省两会上，省政府工作报告明确提出，加快县级综合性医院建设和普通乡镇卫生院规范化改造，推进县镇医疗卫生机构一体化管理，标志着湛江推进县镇医疗卫生服务管理一体化改革得到了省委省政府的认可，将在全省进行推广。

　　【实践经验：“五个不变、五个统一管理、三个一体化”】

　　5个不变：坚持县（市）级公立医院带乡镇卫生院，在规定时段，在县（市）镇两级医疗机构机构名称和设置不变、人员编制不变、独立法人主体不变、功能定位和职责不变、财政供给保障不变等“五个不变”的前提下，按照“五个统一、三个一体化”的要求，实施“五项制度”，建立市镇纵向合作机制，促进人员、技术、管理等医疗资源流向基层，使基层群众享受“安全、有效、方便、价廉”的基本医疗服务。

　　5个统一：资产、人事、财务、业务、药品管理方面的5个统一。其中在人事方面，县乡两级医疗机构实行两个牌子，一套人马，分院院长、副院长按原核定的领导职数分别由基层卫生院（社区卫生服务中心）院长（主任）、副院长（副主任）兼任。

　　3个一体化：基本公共卫生服务一体化、医疗信息建设一体化、镇村医疗信息建设一体化

　　建立五项制度

　　1、建立公开选聘制度。

　　2、建立绩效考核制度。

　　3、建立专家下沉制度。

　　4、建立分级医疗和双向转诊制度

　　5、建立基本药物制度

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　　对药品经营的影响

　　医疗体的产生，将改变过去单独存在、分散诊疗、各自为政的松散医疗终端，转而变成多种形式存在的医疗联盟，药企面临的客户存在形式、决策方式、运营流程、医保报销甚至药品采购方式都发生较大变化，营销体系也应及时调整。

　　比如：

　　存在形式：主要表现为城市由三级医院牵头的城市医疗集团；县域由县级综合性医院+乡镇卫生院+村卫生室共同组成县镇村三级联动一体化管理模式；

　　决策方式：不管是罗湖模式还是湛江模式，管办分离是大势所趋，医疗体内部，牵头三级医院或县医院院长将赋予较大的人事、财务及业务权限；

　　运营流程：医疗体内部形成分工协作、资源下沉、结果互认。医联体将是一个区域内或跨区域专科医疗协作网；

　　医保使用：按罗湖模式的方式，医疗体内部将有较大权限来分配医保资金使用，“总额预付、结余留用、超支分担”将成为未来城市医联体医保使用的发展方向，这将改变药品的使用格局，结构性调整或将跟谁医联体医保资金的分配方式变化，而结余奖励的方式或许将大大提高医联体与药企进行二次议价的动力。

　　药品采购：种种迹象表明，医疗体或将向“药品采购联合体”方向发展，医联体有了医保分配使用管理权限后，药品采购变得理所当然。药品招标采购的参与者以医联体出现将是大概率事件。

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　　广东省推进医疗联合体建设和发展的实施方案

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），推进医疗联合体（以下简称医联体）建设和发展，结合我省实际，制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　到2017年底，基本搭建医联体相关制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，全省三级公立医院全部参与并发挥引领作用，每个地级以上市至少建成一个有明显成效的医联体。

　　到2020年，充分总结试点经验，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。全省所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

　　二、逐步形成多种形式的医联体组织模式

　　（一）在城市主要组建医疗集团。在各地级以上市城区，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务医疗机构、康复医院、护理院等，组建以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作的医疗集团。

　　总结推广深圳罗湖医院集团“以基层为重点，以健康为中心，以医保基金总额管理、结余奖励为核心”的管理模式。

　　鼓励将城区资源密集、功能近似的部分二级医疗机构逐步转型成为长期护理机构、养老机构，并与周边三级医疗机构形成急慢病分治的转诊服务模式。

　　三级和二级医疗机构向康复、护理等慢性病医疗机构和基层医疗卫生机构转诊人数年增长10%以上。

　　（二）在县域主要组建医疗共同体。重点探索实行以县级政府举办的综合医院、中医院（含中西医结合医院、民族医院）、妇幼保健院（所）为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生站为基础的县镇村一体化管理模式，构建三级联动的县域医疗服务体系。总结推广湛江等地县镇一体化的经验做法。

　　（三）跨区域组建专科联盟。探索纵向专科联盟模式，以特色专科技术力量为支撑，推动部属、省属、医药院校的附属医院跨区域与县级若干医联体建立合作关系。鼓励三级医疗机构之间以特色专科为纽带整合力量提升重大疾病诊治能力，横向盘活现有优质医疗资源。

　　（四）在边远贫困地区发展远程医疗协作网。大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设，鼓励二级、三级医疗机构向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电诊断、远程培训和手术示范、远程教学等服务。

　　逐步建立新型互联网诊疗、教学、培训一体的模式，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

　　（五）其他。在已建立的对口支援关系基础上，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体，鼓励三级公立医院向县级医院派驻管理团队和专家团队，重点帮扶提升县级医院医疗服务能力和水平。

　　鼓励社会办医疗机构参加医联体建设。鼓励支持广州、深圳市三级公立医院及业务能力较强的专科医院，跨区域与县级医院组建医疗集团或建立合作关系，辐射带动区域医疗服务能力提升。

　　三、完善医联体内部分工协作机制

　　（一）完善组织管理和协作机制。制定医联体章程，规定主体单位与其他成员单位的责任、权利和义务，完善医疗质量管理等制度。鼓励医联体探索在医院层面成立理事会。

　　（二）建立责任共担和利益共享机制。对医联体内部因双向转诊等互有参与业务产生的业务收入、医保基金的结余留用，探索实行按一定比例在牵头单位和成员单位之间进行分配。

　　因管理不善等原因造成的医保基金超支等亏损，应由医联体牵头单位、成员单位和医保基金共同分担。

　　（三）进一步落实医疗机构功能定位。三级医疗机构要逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例，基层医疗卫生及专业康复、护理等机构为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理等服务。

　　通过签约服务，畅通医联体内部转诊机制，二级以上医疗机构要为医联体内上转的患者优先安排检查检验、设立住院绿色通道等服务，基层医疗机构要重点畅通诊断明确、病情稳定患者和术后康复期患者的下转通道。

　　到2017年底，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，居民两周患病首选基层医疗机构的比例达到70%以上，县域内就诊率提高到90%左右。

　　扎实推进家庭医生签约服务，到2017年底，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群。

　　四、促进医联体内部资源上下贯通

　　（一）促进人力资源有序流动。医联体内统一调配资源，统筹薪酬分配。广州、深圳市三级公立医院或业务较强的大型医院要通过建设发展医院集团主动将优秀医务人员和优质医疗资源下沉到基层医疗卫生机构。

　　鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才，主动为基层医疗卫生机构提供进修学习机会。

　　在编制隶属关系不变的前提下，探索推进人才县管镇用、镇管村用，建立人才柔性流动机制。

　　（二）推动信息互通。加快建设广东省全民健康信息综合管理平台和基层医疗卫生机构管理信息系统，推动医联体内实现电子健康档案和电子病历的连续记录和诊疗信息互联互通，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。

　　到2017年底，分级诊疗管理信息系统基本覆盖全部二级三级医疗机构和80%以上的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。探索实行远程医疗收费和支付政策。

　　（三）推动服务共享。依托医联体内牵头单位的影像、检验、病理、心电诊断等优势资源，建立区域医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，实现医联体内服务供给一体化、医疗质量质控同质化和检查检验结果互认。

　　鼓励探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。

　　五、保障政策

　　（一）加强组织领导。各地人民政府要落实办医主体责任，落实公立医院投入政策，建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制。医联体内各医疗机构的产权归属保持不变，继续按照原渠道拨付财政补助经费。

　　2017年8月底前，各地级以上市要出台推进医联体建设的工作方案，汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、江门、阳江、湛江、茂名、肇庆、清远、潮州、揭阳、云浮市要明确一个县（市、区）启动县域医疗共同体试点工作，2017年10月底前全省所有三级公立医院都要启动医联体建设工作。

　　（二）发挥医保经济杠杆作用。合理确定三级医院、二级医院、康复医院、护理院等不同级别、不同类别医疗机构的支付标准，在医联体内按规定转诊的病人按照连续的诊疗过程累计计算起付线，符合条件的日间手术和日间化疗按规定纳入医保支付范围。

　　在总额控制下，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，慢性病住院患者实行按床日付费，建立健全“结余留用、合理超支分担”等激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

　　（三）完善人员保障和激励机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医联体相适应的绩效工资政策和分配激励机制。

　　允许将收支结余的部分资金按规定用于奖励性分配。将基层工作经历作为医联体内医务人员职称职务晋升的条件之一。

　　（四）建立与医联体相适应的绩效考核机制。省卫生计生委要抓紧在全省深化医药卫生体制改革工作检查考核框架下建立医联体考核指标体系，重点考核医联体技术辐射带动情况、医疗资源下沉情况等，不单纯考核业务量，要将三级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩。

　　医联体建设任务与分级诊疗制度建设一并纳入省深化医药卫生体制改革工作检查考核。