上海“1+1+1”组合：做实签约，健全机制，全面构建家庭医生制度

　　上海市委、市政府高度重视医疗卫生事业发展，始终将发展社区卫生服务、构建家庭医生制度作为改革重点，在国务院医改办、国家卫生计生委的统筹领导下，积极探索家庭医生签约服务，通过“做实签约、夯实服务、健全机制”，推动建立高效、有序的医疗卫生服务体系。

　　一、做实签约，建立紧密服务关系

　　2011年上海启动家庭医生制度试点，以签约为主要任务，引导居民认识、接触与逐步接受家庭医生服务，我们称之为上海家庭医生制度1.0版。截至2016年，全市家庭医生共签约常住居民超过1000万人，签约率超过45%，家庭医生与居民的签约服务关系正在逐步建立。

　　2015年11月，在家庭医生签约基础上，上海启动了“1+1+1”医疗机构组合签约试点（即居民可自愿选择一名家庭医生签约，并可再从全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约），优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民、孕产妇、儿童等重点人群签约需求，着力打造家庭医生制度“2.0”版，力求通过进一步紧密签约服务关系，提升家庭医生初级诊疗能力与健康管理能力，逐步建立起分级诊疗制度，全面实现家庭医生守门人职能。

　　截至2017年一季度，上海共有218家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试点，覆盖上海90%的社区，已签约“1+1+1”居民超过160万人，其中上述社区60岁以上老人签约率已超过37%。

　　二、夯实服务，引导就诊下沉社区

　　“1+1+1”签约后，居民在签约医疗机构组合内就诊，或通过家庭医生转诊至其他医疗机构，在就诊流程、预约等待、配药种类、配药数量等方面均可享有优惠服务政策。

　　（一）实现预约优先转诊

　　上海已搭建市级优先预约号源信息化平台，上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%时间优先向家庭医生与签约居民开放，目前接入35家市级医院，7700余名专科医生，每天有超过1万个门诊号源优先预留给家庭医生，实现签约居民优先转诊。

　　（二）实现慢性病用药“长处方”

　　对于服务依从性好、病情稳定的慢性病签约居民，家庭医生可一次性开具1-2个月药量，并通过多种形式对签约居民进行用药后的跟踪随访，在保证医疗安全与效果的基础上，减轻往返医疗机构次数。

　　（三）实现延续上级医院处方

　　经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院专科医生所开具处方中同样的药品（包括社区本地药库中没有的非基本药品），并通过第三方物流免费配送至社区卫生服务中心、服务站、居民就近药房或居民家里，满足社区居民针对性用药需求。社区卫生服务中心已开具“延伸处方”超过27万张。

　　（四）实现针对性健康管理

　　家庭医生接受居民多种形式健康咨询，为居民健康出谋划策，对签约居民进行定期健康评估，根据健康评估结果，按照签约居民不同健康需求，制定符合其个体情况的针对性健康管理方案，并予以跟踪实施。

　　2017年，已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民，门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊近80%，在社区卫生服务中心就诊超过70%，在签约社区就诊也达到60%，比上年同期增加1.2个百分点。同时，人均就诊频次比上年同期下降0.56次。体现出签约居民就诊下沉社区效应初显，不必要的诊疗频次得到初步控制。

　　三、健全机制，形成系列配套支撑

　　（一）打造社区卫生平台机制

　　把社区卫生服务中心打造为政府履行基本卫生职责的公共平台、全科医生执业的工作平台、市场资源引入的整合平台、居民获得基本医疗卫生的服务平台、“医养结合”的支持平台。充分发挥平台的开放属性，通过平台整合各类体制内与市场上的资源，对家庭医生提供资源支撑。

　　（二）建立政府购买服务机制

　　上海制订了6大类141项社区卫生服务基本项目，引入标化工作量，作为基本项目的“度量衡”。在此基础上，建立与标化工作量对应的岗位设置、绩效评价、财政补偿、薪酬核定标准，为政府购买服务提供了量化手段，促进政府职能转变和管理精细化。

　　（三）构建队伍发展持续机制

　　一手抓培养人，把全科医生培养纳入住院医师规范化培训，2010年以来累计招录2000余人，900余人完成培训后全部“下沉”社区。目前上海全科医生数约7000人。一手抓留住人，推进符合社区卫生服务特点的薪酬制度改革，提高社区高级职称比例（从3%-5%提高到6%-10%），评审中强化具有社区特点的技能、业绩考核，让全科医生职业发展“更有盼头”。

　　（四）探索签约服务激励机制

　　在长宁、徐汇等区试点按照有效签约人头支付签约服务费，结合服务质量与效果，探索医保按人头支付的制度雏形。在“1+1+1”签约试点中，将在全市逐步推广家庭医生管理医保费用试点，细化签约服务考核指标体系，建立配套的签约服务费激励机制，促使家庭医生主动服务，激发生产活力。

　　（五）加强优质资源联动机制

　　强化公立医院对社区的支撑，各公立医院均成立社区卫生对接服务部门。组建区域性影像、检验、心电诊断中心，实现社区诊断水平同质化。充分利用信息化技术，支撑公立医院、公共卫生机构和社区协同开展居民健康管理，推动“全专结合、防治结合”。

　　（六）贯穿信息技术支撑机制

　　上海已建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库，实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享。

　　市级数据中心已集聚超过200亿条的诊疗数据，并以平均每天1800多万条的速度增加。配合家庭医生制度构建，建立社区卫生综合管理平台和分级诊疗的支持平台，支撑预约转诊、处方延伸、药品物流配送、绩效考核管理等改革举措的实施。

　　开发社区卫生服务综合管理APP，可自动采集、实时掌握上海每个区、社区、家庭医生具体签约情况、诊疗流向、频次费用、健康管理结果等，形成“公开透明、客观动态”的评价机制。

　　今年年内，“1+1+1”医疗机构组合签约试点将拓展至上海所有社区。到2020年底，我们将力争将家庭医生服务覆盖全市所有家庭，让医疗资源分配和利用更加有序有效，让广大市民享有更有效、更便捷、更安全的医疗卫生服务。