产后甲状腺炎：这样识别和治疗

　　PPT是产后甲状腺功能异常的最常见原因，是自身免疫性甲状腺炎的一种类型。

　　发生率

　　各国报道的产后甲状腺炎的患病率差异较大，为1.9%~16.7%，平均患病率为7.5%。我国PPT的临床患病率为11.9%，其中临床型为7.2%，亚临床为4.71%。有自身免疫性甲状腺疾病及1型糖尿病病史者，发病率可高达25%。孕期及产后血清中甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者是PPT的高危人群。有PPT史者以后妊娠复发率升高。

　　病因与发病机制

　　目前认为，PPT为一种自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎。产后甲状腺炎典型病例可经历甲状腺功能亢进期、甲状腺功能减退期和恢复期三个阶段。

　　具体机制为：妊娠期母体存在免疫耐受，细胞免疫和体液免疫均受抑制，患有自身免疫性甲状腺疾病的患者产后免疫抑制作用消失，出现暂时性免疫反弹，产生一系列免疫反应，使甲状腺滤泡上皮细胞急性破坏，甲状腺激素释放入血增多而出现甲亢表现，若过度破坏则出现甲减表现，此后滤泡上皮细胞逐渐恢复，甲状腺功能恢复正常。

　　病因可能与自身免疫有关。TPOAb、补体、自身反应性T淋巴细胞、自然杀伤细胞及Fas系统等因素均参与本病发生发展，其中TPOAb是预测妊娠女性发生PPT最重要指标。

　　病理

　　PPT甲状腺特征性的病理表现为淋巴细胞浸润，但不形成生发中心，没有嗜酸性细胞，因此病理学变化为亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。

　　临床表现

　　PPT患者的甲状腺可轻、中度肿大，质地中等，但无触痛。根据PPT发生甲状腺功能异常的类型，可将PPT分为甲状腺毒症甲减双相型、甲状腺毒症单相型、甲减单相型3个亚型，其中双相型是PPT典型的临床过程，又可分为三个阶段：

　　甲状腺毒症期发生在产后6周~6个月（产后第3个月最常见），一般持续1~2个月，产前患Graves病的妇女也可发生PPT，因此，此期对于PPT和产后Graves病复发的鉴别十分重要。部分PPT患者在此阶段会出现怕热、乏力、心悸、体重下降、紧张焦虑等表现。

　　甲减期甲亢症状缓解后出现短暂甲减，但约25%的患者可不出现甲亢。一般于产后3~6个月出现畏寒、乏力、食欲减退、水肿、便秘等症状。部分患者还可出现产后抑郁。甲减持续4~6个月可缓解。

　　恢复期PPT的恢复期通常在产后6~12个月，甲状腺功能逐渐恢复正常。有20%案例甲减不能恢复，发生永久性甲减。有产后甲状腺炎病史女性应每年行TSH检查以监测永久性甲减。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点：①产后1年发生的甲状腺功能异常；②病程呈现甲亢和甲减双相变化或自限性；③甲状腺轻、中度肿大，质地中度但无触痛；④血清TRAb阴性。

　　大多数PPT患者发作前都有典型的临床表现及深化和免疫学指标变化，可根据病史及血清TPOAb、TSH、FT3、FT4对产后PPT作出诊断。

　　诊断PPT时应注意与产后Graves病鉴别。鉴别要点如下表：

　　治疗

　　本病有自限性，若病情较轻可不予治疗。症状明显者给予药物对症治疗。

　　甲状腺毒症期一般不推荐抗甲亢药物治疗，症状明显者可使用β受体阻断剂对症治疗。服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔（30~60mg/d，分次口服）是较好选择。

　　甲减时可适量增加碘的摄入量，但应避免高碘饮食。可用甲状腺片40~80mg/d或左甲状腺素50~200μg/d，分次口服，治疗至产后1年，停药4~6个月测定FT4及TSH，如果TSH仍高应继续给予治疗，控制TSH于正常为宜。

　　PPT患者在再次妊娠期间要特别预防母亲甲减、流产、早产可能。PPT患者在治疗过程中还应注意药物和甲状腺功能异常对胎儿的影响。