维生素D缺乏，如何发现和治疗？

　　维生素D缺乏定义

　　关于骨骼健康相关的维生素D临界值，建议中国人群参考一下观点：

　　①血清25（OH）D＜30nmol/L，维生素D缺乏；②血清25（OH）D介于30~49.9nmol/L，在一些人群中维生素D不足；③血清25（OH）D≥50nmol/L，几乎所有人群维生素D足够。

　　在临床中，医生可建议个体的维生素D达“适宜”状态，血清25（OH）D可能需50~75nmol/L或更高。

　　维生素D对骨骼健康的影响

　　值得注意的是，维生素D不仅在维护骨骼健康中起作用，在非骨骼疾病中也起潜在作用，包括自体免疫疾病、癌症、心理健康问题和心血管疾病等。

　　维生素D与甲状旁腺激素目前评估维生素D状态的最佳方法为检测血清25（OH）D。血清25（OH）D与甲状旁腺激素呈负相关，血清25（OH）D低于阈值导致甲状旁腺激素高于正常范围，因此其阈值可作为维生素D不足生化标准。

　　维生素D和骨密度有证据显示25（OH）D与BMD变化相关，血清25（OH）D低于一定水平时，髋部骨质流失增加。维生素D和钙剂联合补充可适度增加BMD，但单独补充维生素D是否有益BMD仍不清楚。

　　维生素D、跌倒和骨折维生素D与跌倒或其他生理表现关系具有不一致性，但整体评价认为二者具有相关性。维生素和钙剂联合补充可降低群居机构老年人骨折风险，社区居住老年人影响效果不一致。

　　维生素D状态的评估

　　测量25（OH）D是反映体内由日光和膳食来源的维生素D储备的较好指标。25（OH）D测量时需要考虑下列因素：血浆维生素D结合蛋白以及维生素D结合蛋白浓度。

　　评估25（OH）D的主要方法是免疫分析法，同时还有高效液相色谱荧光法、串联质谱法。

　　维生素D缺乏筛查人群

　　通过维生素D治疗可能改善病情的骨病患者；在特殊治疗之前需要矫正维生素D缺乏的骨病患者；由于维生素D缺乏导致肌肉骨骼症状的患者。

　　骨质疏松症或脆性骨折患者，可能在同时补充维生素D和口服抗骨吸收药物治疗，对其进行常规维生素D检测可能没有必要。

　　尽管维生素D缺乏非常普遍，不推荐无症状健康个体普遍筛查。

　　治疗人群

　　1.血清25（OH）D＜30nmol/L，建议治疗；

　　2.血清25（OH）D介于30~49.9nmol/L，具有下列高危因素者建议治疗：脆性骨折、有骨质疏松病史或骨折高风险；应用抗骨吸收药物治疗骨病；具有症状疑为维生素D缺乏症导致；具有发生维生素D缺乏的相关危险因素，如日光曝露不足、黑皮肤等；甲状旁腺升高；应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；吸收不良相关状况。

　　3.血清25（OH）D≥50nmol/L说明维生素D在安全范围，建议通过日光曝露和饮食维持充足维生素D。

　　合理治疗

　　维生素D缺乏症治疗方案应根据患者特征、病情、维生素剂型以及季节等综合考虑。维生素D缺乏症骨病患者的治疗目为使用足够剂量以确保矫正维生素D缺乏，及时改善维生素D缺乏症临床后果并避免维生素D中毒。

　　目前维生素D3和维生素D2不同制剂应用于临床，推荐维生素D3作为首选制剂用于治疗维生素D缺乏。

　　当需要快速矫正维生素D缺乏，如患者有疾病症状或准备开始高效抗吸收药物治疗（狄诺塞麦或唑来膦酸）推荐的治疗方案是在固定负荷剂量的基础上随后规则维持治疗。

　　维生素D负荷量补足后1个月后开始维生素D补充后，原发性甲旁亢显露，此时需检测校正血清钙。一般不需要常规监测血清25（OH）D，但某些情况需进行维生素D检测，包括患者有维生素D缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果等。

　　如果个体很少曝露阳光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素D。65岁以上老年人维生素D推荐摄入量为600IU/日；维生素D缺乏症高危人群可能需要更高剂量。