分级诊疗机构有望彻底打通

　　目前，分级诊疗可以说是医改的核心战略之一，一度受到产学研医各界的高度关注。然而，目前的分级诊疗还是存在着问题。

　　1.财政投入。目前为止，政府是按照所属关系对公立医院进行财政投入。省政府投资省医院，市政府投资市医院，县政府投资县医院，没有一家医院是按照分级诊疗体系投入资产的。

　　2.医保支付方式存在障碍。医保是按照每个医院的总额进行付费，而且各家医院之间的支付体系是不相通的，患者在体系内的医院之间转诊还是需要二次付费。

　　3.物质供应链存在问题，分级诊疗体系内没有达到物质和利益共享。

　　4.信息化出现问题，就细节上来讲，从医生到病案录入员都还没有规范好，就医院层面而言，信息和系统分开，信息孤岛广泛存在。

　　针对这四个问题，在国务院办公厅印发的《关于进一步神话基本医疗保险支付方式冷的指导意见》（国办发[2017]55号）中提出了两个重要方法。

　　1.是用“区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替了具体医疗机构总额控制”。

　　2.积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合。

　　每家医院的医保预付总额是根据头年医保总额*110%来计算的。将点数法和区域医保基金总额结合，总额控制指标将向基层医疗机构倾斜，出于对控费的需求，区域内医院之间的协同作用就能发挥出来，医院便可以追求更好的服务、更大的覆盖半径更低的成本，从而进行医保份额的争夺。

　　对此，人社部医疗保险司司长陈金甫在6月29日对于55号文件做了详细解读，指出将从三个方面促使本次支付手段深入基层。

　　1.基层医疗机构更有动力留住患者

　　探索将签约居民的门诊基金按照人头支付给基层的医疗机构，将符合规定的家庭医生签约服务费用纳入医保的支付范围。患者转诊时将由基层医疗卫生机构支付一定的转诊费用。

　　2.刺激上级医院主动下方患者

　　在制定总额控制指标的时候，要向基层和儿童医疗机构等适当的倾斜，以便促进它们的发展。

　　3.打通支付环节

　　对于符合规定的转诊患者，可以采用连续计算起付线，探索对总想合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊。

　　当然，所有的制度良好运行的前提是医务人员医疗行为专业规范化、医疗信息标准化。在面对改革落地提出的质疑时，更应当将医疗规范化和标准化贯彻实施到底。

　　国家卫计委在6月26日时公布了一套完整的《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》体系，对于临床诊断术语、ICD国家标准码、医疗服务操作编码和点子病历和病案首页四个层面做了精细详尽的规范指导。

　　据有关人士透露，ICD10已经成为了国家标准。从诊断和操作的层面来讲，也正在从规范一步步到标准改进。在所有改革实施的过程中，也应当规范体系，将动态调整并逐渐趋于完善。虽然标准化和支付方式改革看起来像是一个相互悖论的课题，但是从支付方式入手进行改变，证明了本次改革已经具备了内在的动力。