医联体建设新热潮下再思考

　　医联体并非新近才有，医联体改革和分级诊疗呼吁了很多年，但是进展不如人意。很显然，它有着一个或几个前尚未克服但是必要的难点。要攻克它们，自然不是一件容易事，胜算也是有的。

　　政策需要进一步明确

　　医联体的定义尚不明确

　　目前为止国家没有给医疗联合体给出明确的定义，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称《意见》）中明确要求：所有三级、二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。同时要求逐步形成多种形式的医联体组织模式。一是在城市主要组建医疗集团。二是在县域主要组建医疗共同体。三是跨区域组建专科联盟。四是在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

　　以第一种情况为例。《意见》指出：在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。一般情况下，市、区级医院或医疗服务站分别隶属于市、区二级政府及卫计委直接管理，医联体内都是各自的法人单位，因此很难形成真正意义的紧密型医联体。

　　医联体的关键是如何建立激励约束和利益分配机制，使联合体内的各级医疗机构各得利益和各取所需。比如说合理的分诊转诊机制来平衡各方利益，为基层的全科医生提供能多的学习和培养机会等。现实是，建设松散型还是紧密型的医联体各有长短，尚未定论。

　　具有双轨制色彩的不同医联体

　　以政府牵头组建的医联体属于政府的指令性计划行为，但是较难解决跨区域的医联体成员之间不同隶属关系的管理体制冲突；以医院牵头组建的医联体应属于医疗市场资源自行配置行为，能够自行组建跨区域的医联体，但是难以建立具有服务、责任、利益和管理四个共同体推进的具有约束力的医联体。

　　配套政策缺乏

　　国家对于医联体及医联体内各成员的服务、责任、利益和管理等方面缺乏明确的要求，比如对于各个医疗机构间利益分配问题，如何避免牵头大医院品牌效应带来的资源垄断性等问题。

　　医联体的核心是由大医院或区域性权威牵头，势必会涉及到财政投入、医保支付、人事管理等方面的配套政策，比如说怎么调动三级公立医院参与医联体建设的积极性，解决好大医院的“既得利益”，仅靠绩效考核和政策激励能够解决吗？这些都是需要今后政策进一步明确的地方。

　　如何支撑是关键

　　数据不能互联互通在现有的体制下，许多医联体内各医疗机构间并不能实现区域内的数据联通，不能实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。也无法在医联体内提供一体化服务。

　　医疗不能协同数据无法互通带来的直接结果就是医疗业务协同难，远程会诊、双向转诊均无法实现。牵头医院可能借医联体继续扩张，下转上多、上转下少，患者向牵头医院集中，或是联而不合。

　　医疗资源无法下沉医联体的重要使命就是通过派遣专家、专科共建等多种措施推动优质医疗资源下沉，提升基层服务水平，解决好基层“接得住”的问题。这便会涉及到优质医疗资源的上下贯通，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，需要有效的资源支撑。

　　可以看出，医联体制度的推行将会给国内现有的医疗体系“大动刀”，其中所将受到的阻碍不难想象，仅检查结果互认、处方流动、药品共享、病历互联互通等，在既得利益的反对下能否如约推进仍是一个问号。

　　医联体建设的准则之一，便是利用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享。如果不同的医院采用着不同的信息系统，将形同虚设。

　　突破与解锁

　　我们要认识到建设医联体只是一种形式或手段，不是目的，根本之道在于我们要按照《意见》要求坚持以人民为中心的发展思想，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，推动构建分级诊疗制度，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。大致来说，要注意以下几点。

　　一是争取政策支持。

　　二是各级医院定位应具备一致性。比如国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、国家卫生行政部门对医院等级划分和评审标准等要求有所不同。

　　三是紧密型医联体内各成员分工应有医联体自行决定，松散型医联体成员是否也必须严格执行国家一、二、三级医院的定位要求，还是由医联体有权自行划分各成员单位的定位。

　　四是不论是医联体、医共体都要不拘一格地围绕如何建立健全以健康为中心的医疗服务模式，凡是能够提供一站式服务，提供便捷、优质、高效的医疗服务模式就是人民欢迎的模式，尽量把复杂的业务和流程尽量简单化，不断满足人民日益增长的健康、保健、医疗和康复服务。

　　五是解锁共享机制。要在医联体内部找到最大公约数，形成对合作各方以及患者都有利的公共利益。这需要医联体产生决策机构，代表公共利益行使调配权，对管理手段、经济杠杆、医保支付等激励方式进行配套改革。哪里需要技术、人才，就往哪里调配，并给予合理的薪酬、职业晋升空间。财政补助、设备购置、人才聘用等，也要按照医联体整体要求配置，而不是按照医疗机构的行政等级。同时，要打破医保的部门限制，由医联体统一结算，并结合多种付费办法，引导内部各医疗机构分工协作，患者合理就医。卫生部门对医疗机构的考核也需要改变，应该考核医联体整体服务情况，而不是单纯考核单个医疗机构。在一个地区，不应只有一个医联体，而应该建立多个相互竞争的医联体，从而避免大医院的“圈地”行为。

　　六是推动优质医疗向基层下沉。通过派遣专家、专科共建、业务指导等提升基层医疗水平。在医联体内实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。建立医学影像、检查检验等中心，在医联体内提供一体化服务。加强不同医联体之间的合作。

　　信息化助力是关键

　　医联体无论规模大小、成员数量多少，一定不是简单意义的医疗机构相加的关系，《意见》已经决定要建立与医联体相适应的绩效考核机制。不是单一医联体成员的考核，因此，可以说没有区域或医院信息化作为技术支撑，将没有真正意义的医联体。

　　转变观念建立健全以人为中心，以医疗、保健、健身为主体，以质量为核心、以区域卫生及医院信息化为技术支撑，以互联网为工具的医联体服务体系。为人民提供优质服务，借助信息化提升服务效率，结合医疗的需求优化资源配置。基于远程医疗，可以建设发展医联体，把优质的医疗资源辐射到更广的基层地区，合理分流患者，同时实现信息共享、学科整合、强强联合等，帮助落实分级诊疗。

　　有效对接医联体与区域卫生信息平台成立区域或医联体的影像中心、病理检查中心等，借助信息平台发挥牵头医院的技术和设备优势。

　　建立医联体内上下信息互通的医疗平台要不断优化医联体的业务流程。医联体内各医院要全预约、全院通、一卡通，争取全覆盖，实现全自助应用。