医保药品谈判成功后，还有几个大坑等着！

　　36个医保药品谈判成功，可喜可贺。不过，凡事都要两面看，进入了目录固然意味着医保会埋单，临床用药可能会顺畅许多，但另一方面，降价也带来了利润空间的缩小，很多药品可能会面临推广费用紧张的局面。这些都显而易见，除此之外，还隐藏这一些并未明朗的政策，可能会给相关品种在日后的推广、销售上带来麻烦。

　　医保支付标准背后的玄机

　　很多人忙着看目录以及降幅，忘了看通告上的一句话：医保支付标准包括基本医保基金和参保人员共同支付的全部费用，两者分担比例由各统筹地区确定。这句话翻译简化一下，也就是：支付标准=基金支付+患者支付，

　　移项后，可转化为：基金支付=支付标准－患者支付。

　　这意味着医保基金所支付的部分将低于医保支付标准（至少是不高于），在支付标准不变的前提下，医保定点机构（医疗机构、药店）期望尽量压缩患者支付部分才能获取最大的支付费用，医生处方时或许更愿意开具患者无需自负的药品；

　　而各统筹区（一般是地级市）在确定基金和患者分担比例的时候，出于当地基金支付能力的考虑，也会在掂量这个比例，究竟是基金多付还是患者多付？这是个问题。因此，人社部此次公布的医保支付标准仅仅是个框架性的方向（或者可视为一个平衡等式），最终的药品隐形定价权将落在各个统筹区。

　　是否会二次议价？要看医保支付标准实施情况、医保介入药品采购深度，以及地方政府医疗机构的实际意愿

　　按理说，国家谈判药品是具有法律效应，是严肃的，但在实操上，请给公立医院一个不再次议价的理由！

　　在省级层面，如果医保支付标准与实际采购价之间有差额的话，至少在浙江、安徽、福建都采用「结余留用」的方式处理，稍有差异，体现在医保资金结余后直接返还给医疗机构还是先上缴财政再用奖励的方式返还的问题。

　　今年2月，财政部、人社部、国家卫计委三部委联合发文，强化医保的预算管理以发挥医保控费的作用。文件涉及到医疗机构实际发生费用与医保支付标准有差额时的处理办法，提出了「结余留用、合理超支分担」的原则。

　　文件指出：

　　实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

　　上述文件，我们在当时第一时间进行解读，我的观点是，这反映了医保控费背景下强化公立医院压缩药品费用的动力，在国家部委层面允许甚至鼓励医疗机构对药品采购二次议价。所以，国家谈判药品在后面各省的采购中出现二次议价并不意外。

　　既然是三部委联合发文，浙江、福建、安徽又有先例，那么，是不是就意味着全国各省都会按此处理？

　　我的观点是不一定，这要看几点：1）医保支付标准政策的真正实施；2）医保介入采购的深度；3）地方政府及医疗机构的实际意愿

　　医保支付标准从政策层面上，至少在2016年已经写入当年的医改重点工作任务，并要求在当年9月份前出台方案，但时至今日，方案几易其稿仍未见正式公布，反而是在今年的医改重点工作安排中又见到这条任务清单，但已经发生变化：

　　按国务院办公厅下发2017年医改重点工作安排第35条来看：

　　“开展医保药品支付标准试点，探索制订医疗服务医保支付标准。在全国推进医保信息联网，实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。”

　　请看，医保药品支付标准从全国范围变成了「试点」，由此可看出符合三部委「二次议价」的区域不是全国。究竟是分区域试点还是分品种试点，我们觉得都有可能，而分品种试点事实上从36个谈判品种已经开始，按计划，未来（今年内？）还将新增纳入新的谈判药品。

　　其次，医保介入药品采购虽然还不敢说是一个趋势，但至少在福建省医保办主导的「福建10标」中已经发挥的淋漓尽致，未来会继续向全国推广。

　　目前来看，至少在文件层面，广东（含广州、东莞、深圳、珠海）、辽宁锦州、湖南湘西等地都会尝试医保办主导的医保支付+药品采购模式。浙江、安徽、天津等地也将医保支付标准与省级药品中标价挂钩，进行全国联动。而在医疗机构层面，9月底前全面取消药品加成，由此带来的亏损很大可能会朝二次议价转化。

　　谈判价格会受到哪些冲击和影响？：时间限制、仿制药冲击、自身价格体系维护

　　按人社部的精神，此次谈判药品规定的支付标准有效期截至2019年12月31日，有效期满后按照医保药品支付标准有关规定进行调整。

　　除了可能的二次议价之外，谈判产生的医保支付标准还有可能面临着仿制药上市后的价格调整、市场实际价格明显低于支付标准时重新协商的风险。尤其是后者，如果价格体系维护不到位的话，很可能被医保部门所采集继而引发降价危机。

　　是否将谈判药品剔除药占比考核之外？有先例，但能否推广不得而知

　　药占比是医疗机构、医生以及厂商心中共同的痛，虽然痛法不一样，但至少改变了各自的行为方式。

　　考虑到医院药占比考核，36个谈判品种尽管降价幅度不低（平均44%），但还是贵药居多，在医院遴选、临床使用、报销时，难免会有所顾虑。

　　当然，我们看到重庆有对谈判品种不计药占比的先例--该市卫计委今年4月份发文，计划在2016-2017年药品采购周期内，对国家谈判药品（替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼）暂实行单独核算，各医疗机构统计、填报药占比指标时不计算此3个药品。但上述三个谈判药品是国家卫计委主谈，和此次由人社部主导的谈判主体不同，接下来是否会在药占比上有类似政策不得而知