医保新闻｜ 探索互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务创新模式，天津攻坚医保难题

　　7月12日，中国社会保险学会立项开展的《互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务研究》课题（一期）结题暨（二期）开题会议，在北京举行。会议听取了《互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务研究》课题（一期）的研究成果报告，并组织参会课题调研的部分省市医保部门负责人进行了深入交流。中国社会保险学会会长胡晓义、天津市人社局总经济师高连欢出席会议并讲话，天士力制药集团公司相关负责人、来自北京、天津、上海、黑龙江、山东、河南省及沈阳、济南、南京、杭州、郑州等地方人社系统的专家参加了会议。

　　据了解，《互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务研究》课题（一期）自去年5月启动，中国社会保险学会课题组先后赴天津、北京、广西、宁夏、南京、广州、长沙、武汉、杭州、沈阳等地实地调研，介绍天津针对糖尿病患者的互联网+健康管理和送药服务模式，了解各地有关门诊慢病和用药管理方面的现状。

　　胡晓义在发言中指出，课题研究目的之一就是要打破不切实际、相对滞后的制度、政策障碍，探索出健康管理和药物配置服务的新机制。他说，目前我国医改不断深化，医疗保险已经进入精准、精确、精细管理服务的阶段。通过医保制度全覆盖和推进医疗的合理配置，特别是随着职工医保门诊统筹的建立和城乡居民大病保险的全面实施，以及居民医保城乡统筹取得实质性的进展，医疗、医药、医保改革中的一些深层次难点陆续破题。课题组要在“健康中国”理念下，把握改革新动态，抓住重点，继续做好调研工作。

　　高连欢代表天津人社局谈了对课题的三点具体意见。他说，门诊慢病是医保管理的重要领域，是医保工作者共同面对的一道必破难题。互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务的模式虽然发端于天津，但能否在天津之外推广、转化、应用，必须认清三个方面的形势，处理好三方面关系，坚持好三项基本原则。

　　认清三方面形势

　　一是整体医改的形势依然复杂。目前，新医改进入第二阶段，仅从课题启动以来的这一年看，公立医院药品零差率已经全面推开，医疗服务价格调整正在逐步推行，以家庭医生签约和医联体建设为主要内容的分级诊疗改革方兴未艾，全国城乡居民医保制度的移交和整合，异地就医直接结算正在百日攻坚。

　　最近国务院刚刚发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出要积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务项目正是对慢病人群用药管理模式的创新，目前天津正在谋划如何将这种方式与已经推广的糖尿病人头付费制度进行结合，这也是课题研究的主要内容。

　　二是医保基金的压力远未消除。以收定支、收支平衡、有所结余是医保基金管理的基本原则，是医保制度可持续发展的根本保证，更是医保部门的根本职责。2014年，天津针对“医疗费用过快增长影响医保制度可持续发展”的实际问题，推出了基本医疗保险基金总额管理办法，通过公开预算管理、引导医院内控等措施，有效控制了医疗费用过快增长，降低了个人总负担，保障了基金安全运行。政策效果在办法实施后的第一个协议年度即已显现。医保统筹基金收不抵支现象得到扭转，定点服务机构成本控制意识逐渐增强，参保人员合理就医需求得到保障，医疗费用增幅得到控制。

　　医保基金支出的增幅虽然得到有效控制，但支出结构并没实现根本改变，以糖尿病为首的门诊特殊病和普通门诊统筹的基金支出依然占到医保基金支出总额的60%左右。年度同比增长率虽然相对平稳，但增长的基数越来越大，支出的总额有增无减，与医保基金保大病、保基本的原则性要求还有很大的差距，与此相配套的很多改革的措施急需升级换代。

　　在医保监管方面，2016年，天津上线运行了医保实时监控系统的2.0版，开发建立全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，并成功嵌入医学知识库和药品分类编码数据库。近期，天津又制定出台了《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》，重点打造六道医保监管的关卡，施行22项监管举措，建立监督与经办快速反应工作机制，探索实行基金支出风险的“熔断”机制。

　　在付费制度方面，2016年8月和12月，天津陆续出台了《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法》（津人社局发[2016]75号）、《关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知》（津人社局发[2016]123号），在三级医院启动按病种付费和收费的试点工作，首批试点病种涵盖心脏支架介入等110个手术病种，初步达到了患者减负担、医院降成本增效益、医保支出可控的良好态势。在人头付费方面，天津一方面积极扩大糖尿病人头付费的定点医疗机构覆盖范围，在最初三潭医院和16家社区医疗机构的基础上，2016年新增6家二级医疗机构和1家连锁医疗集团，2017年连续四批增加11家医疗机构。与此同时，肾透析、血友病、慢阻肺、偏瘫等其他门诊特殊病的人头付费标准研究也在进行中，针对糖尿病基于质量分层的付费标准研究已经进入攻坚阶段。

　　三是参保患者的需求日益多元。天津虽然已经实现了全民覆盖，参保率达到96%以上，保障能力和待遇水平不断提高，联网结算、持卡就医、即时报销等便民惠民的政策全面实施，但是与参保患者的实际需求还有很多差距。

　　宏观层面，门诊年底突击消费、个人账户消费、基层医疗机构用药等问题比较集中，每年人大代表、政协委员都会提出相应的建议提案。针对参保人员对制度层面的需求，2016年天津在充分调研的基础上，制定出台了《关于进一步完善医疗保险的意见》。该文件突出了四个特点，一是改革，要求继续深化医保支付制度改革，运用支付制度积极支持医联体、分级诊疗等医改措施；二是惠民，对于重特大疾病、困难群体，通过多项政策联动，实现精准保障、兜底保障，有利于社会稳定、家庭和谐；三是创新，针对门诊年底突击消费问题，提出未消费门诊额度跨年转移到住院、下调门槛费、拓展个人账户使用范围等综合措施；四是法制，针对打击欺诈骗保的社会要求和呼吁，完善监管措施。

　　微观层面，中期报告中，针对参与送药服务的患者调查结果显示，服务项目方面，有90.17%的患者希望配送服务范围增加注射针头，有53.37%的患者希望增加胰岛素笔，有15.13%的患者希望增加糖尿病相关健康产品。开放病种方面，有66.28%的患者希望开放高血压送药，有27.84%的患者希望开放偏瘫送药，10.31%的患者希望开放肺心病送药，有2.6%的患者希望开放肾透析送药，有2.12%的患者希望开放癌症送药。其他需求方面，有74.76%的患者需要“健康小屋”服务进行药品现场预定、定期免费血压和血糖监测。这些需求有的属于医疗保障范围，有的虽然不属于医疗保障范围，但是却与医疗保险紧密相关，现有的制度、政策和服务模式还不能完全适应。

　　处理好三种关系

　　高连欢强调，互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务项目的初衷是控制医保基金不合理支出的同时减少患者、医院和社会的经济成本。要实现医保费用可控，就必须改变病人就医用药的管理模式。传统的随机就医、随机诊疗、随意用药的局面必须得到改变，要处理好三种关系：

　　一是普惠保障与重点保障的关系。2009年以前，天津连续几年的惠民政策都是普惠性的。但是随着制度运行，个性化问题逐渐显现，这就要求我们针对特殊群体、特殊领域的特定问题，提供解决方案，着力研究精准保障、兜底保障问题。慢病就是一个非常特殊的领域和群体，急需相对独立的政策体系和管理模式。互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务项目和实行的人头付费，只是这个政策体系的初步探索。

　　二是制度保障和服务可及的关系。医保待遇不能停留在纸上，一定要落实到服务上。互联网+门诊慢病人群健康管理与送药服务项目从政策内容上看，解决的是政策落地的问题。

　　三是政府和市场的关系。在糖尿病的医疗保障制度和服务模式上，天津始终坚持政府主导、医疗机构和市场参与的原则。在制度初创期，采取先行先试；待成熟后逐步推开，鼓励竞争，支持创新。天士力送药项目就是一个试点，2017年我们发布的“津人社局函〔2017〕66号”文件，批准黄河医院、天津市红桥医院、天津市河西区中医医院、天津市河东区中医医院等医疗机构开展糖尿病人头付费的同时，明确规定签约医疗机构在与糖尿病门特患者协商一致的基础上，可由患者从与签约医疗机构组成医疗联合体的天津医药集团津一堂连锁股份有限公司和天津瑞澄大药房连锁有限公司所属药店中，就近选择一家定点零售药店提供配药服务。签约医疗机构将糖尿病门特处方上传至医保信息系统，由患者到选定的定点零售药店凭处方购药，目的就是要营造公平竞争的市场环境。

　　坚持三个原则

　　高连欢表示，天津市开展“糖尿病送药服务”措施是创新，课题的重点在于研究这种模式的可行性，可成长性，可复制性。这“三性”是课题研发中必须坚持的基本原则。

　　一是关于可行性问题。课题研究的可行性主要是着眼于相关规制的完善或重建。第二阶段的研究应当集中围绕送药服务项目的四个目标，即“减少患者个人时间和经济消耗；减轻医院门诊负担，使之专注于重点服务；节约医保基金开支；降低社会运行成本”，实现医药、财务、社会等各方面资源的更有效利用。诸如：处方期延长、电子处方、处方外流、网上药店、与送药服务相关的技术标准、技术规范等方面的突破，破除旧制，建立新规，为医保创新提供制度保障。天津将率先研究，争取尽快突破。

　　二是关于可成长性问题。其他慢性疾病的纳入，有什么其他矛盾和阻碍，人群的特点是否适合，病情诊断、处方管理和使用以及信息技术方面还有哪些需要特殊解决的问题，应该成为第二阶段研究的重点。

　　在当前改革的背景下，研究送药服务如何与家庭医生签约、医联体、人头付费等其他政策衔接，打通政策关口，为慢病领域的医保、医疗、医药三医联动提供政策支持，发挥政策的叠加效应。6月30日，天津市政府办公厅印发《关于推进我市医疗联合体建设和发展的实施方案》，提出四种医联体的组织模式，其中包括跨区域组建专科医联体和专科联盟，鼓励三级专科医疗机构，以特色专科为支撑，与二级医疗机构或若干基层医疗卫生机构构建专科医联体。这将为送药服务提供很大的制度空间，但在政策上如何突破，技术上如何支持，都是课题研究内容。

　　三是关于可复制性问题。将其他地区可否复制送药服务模式，作为课题研究的三个重点之一，是研发工作必须坚持的一个基本原则。第二阶段的研发可以针对调研的省市，从人口集中度等自然条件、门诊慢病的政策模式等制度条件、领导重视与否等行政条件、当地服务机构等市场条件、网络信息和药品管理等技术条件几个层面进行可复制性的评估。