医保茶座丨4个方面 17项工作 全面加强医疗保险监督管理 管好百姓救命钱

　　2017年5月24日，天津工人报医保茶座邀请到十六届市人大代表刘智和市人社局总经济师高连欢，探讨治理骗保倒药的长效治理机制。

　　主持人：

　　刘智代表您好，我们知道长期以来，您对本市医疗保险工作一直高度关注，今年两会期间您又提出了“关于治理骗保倒药需要建立长效治理机制”的建议，您提建议的初衷和背景是什么呢？。

　　刘智：

　　随着我市医保覆盖面的不断扩大，骗保现象也不断出现。各种骗保现象是对医保基金的非法侵蚀，建议尽快建立长效机制予以治理，以保证百姓的救命钱不被任何部门和个人非法占用。

　　主持人：

　　关于长效治理机制，您有什么建设性的建议？

　　刘智：

　　本次建议中我主要提了4个方面的措施：

　　一是强化医保监管的作用。骗保现象的多寡及其治理成效应当成为考核医保监管机构政绩的核心指标。

　　二是严格医疗机构和药店定点资质管理。完善准入和退出机制，及时取消违规机构的定点资格，尽快建立定点机构诚信体系。

　　三是完善医保信息系统。参保人医保卡中的信息应当成为检验定点机构与参保人诚信的依据。

　　四是应当确立司法制约措施。医保基金是所有参保人的公共基金，侵蚀了基金就侵犯了所有参保人的利益，就必须为此付出相应的代价。

　　主持人：

　　那么我们请问一下高局，针对违规骗保的治理，近年来我市人力社保部门做了哪些具体工作呢？

　　高连欢：

　　我市的医保监管工作起步于2012年，到现在为止，可以说经过了三个阶段：

　　一是2012年，本市从法律依据、队伍建设、监督措施三个层面在全国率先建立了医保监管体制。以政府令的形式出台了《天津市基本医疗保险规定》（津政令〔2012〕49号），明确了欺诈骗保的法律责任；2014年，市人社局联合法院、检察院、公安局、法制办、卫计委等六部门联合印发《关于建立社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制的通知》（津人社局发〔2014〕97号），进一步规范了本市的医疗保险监督管理工作。

　　二是2016年市委市政府专门出台了《关于印发天津市深化医药卫生体制综合改革方案的通知》（津党发〔2016〕30号）。文件强调“人力社保部门要强化医疗保险诚信管理，严厉打击欺诈骗保等违规行为”。同时出台的还有《关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），针对加强医疗保险监管提出了具体措施意见。这两个文件不仅是当前和今后一个时期加强医疗保险监督管理工作的方向指引，也是深化医药卫生体制改革，加快建设健康天津，完善医疗保险制度，着力保障和改善民生的重要举措。

　　三是市人社局今年出台《关于印发在局系统开展不作为不担当问题专项治理实施方案的通知》（津人社党组发〔2017〕13号）。文件要求，围绕医疗保险监督管理工作，要主动作为、敢于担当，积极推进政策创新和监管创新，严厉打击违法违规行为，着力健全长效工作机制，实现医疗保险监督管理工作真管真严、敢管敢严、长管长严，将医疗保险基金真正用于保障人民群众治病救命和健康权益上。

　　主持人：

　　据我报记者最新消息，2017年5月17日，市人社局印发《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》（津人社局发〔2017〕51号），这是今年人社部门针对医保监管提出的专门措施，要求进一步提升医疗保险监督管理水平，严厉打击医疗保险欺诈骗保行为，保护百姓的救命钱、治病钱和健康钱。

　　刘智：

　　这个我也听说了，能不能请高局为我们详细介绍一下？

　　高连欢：

　　好的。《意见》主要从工作机制、信息技术、法制建设、队伍建设4个部分共17个方面，对全面加强医疗保险监督管理工作做出安排。

　　工作机制方面，《意见》要求进一步创新工作机制，持续强化医疗保险监督管理惩戒力度。主要包括6项内容：

　　一是实行重点监管清单管理。对于承包、出租科室；虚假申报；超许可范围执业；伪造医疗文书或凭证；私自联网结算；敛存社会保障卡；挂靠执业医师证、出借医师工作站；抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等八种性质恶劣的违法违规行为，列入医保监督管理重点打击清单，实行一票否决，终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格。

　　二是实行“网警”巡查管理。充分发挥医疗保险实时监控系统作用，不断增强系统功能应用，采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，对拒不改正的从重处罚，形成持续打击。

　　三是建立监督与经办快速反应工作机制。建立联席会议制度，强化部门协作管理，突出“短平快”，实现医疗保险基金应急“止损”。医疗保险监督检查机构发现定点医药服务机构或医师、药师存在涉嫌违法违规行为的，应及时通知经办机构暂停社会保险医疗服务协议或医师、药师的服务资格。

　　四是探索实行“熔断”机制。进一步建立更为科学完善的实时监控系统指标体系，根据系统分析对疑似违规行为进行提前警示，持续触碰违规指标的，按照社会保险医疗服务协议由系统立即自动暂停联网结算或服务资格。

　　五是加强信息公开和社会监督。着力强化信息公开渠道建设，广泛通过市人力社保局门户网站、医保诚信网监督宣传专栏、医保监督微信公众号、医保监管短信平台等渠道，同步通报违法违规行为，在本市主流媒体对典型案例定期进行公示曝光，主动接受社会监督。

　　六是发挥区人力社保行政部门监督管理职能作用。各区人力社保行政部门要强化属地监管职能，对辖区内定点医药服务机构、医保服务医师、药师和参保人员涉嫌违法违规行为实施监督检查，并配合市人力社保行政部门开展专项检查；市医保监督检查机构要加强对各区人力社保行政部门医保监督检查工作的培训和指导，探索开展联合办案工作机制，通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，形成市、区两级监督管理的工作格局。

　　刘智：

　　刚才您介绍的是在工作机制方面的内容，那么在运用信息技术加强医保监管方面，文件是如何规定的呢？

　　高连欢：

　　在信息技术方面，《意见》要求进一步强化信息技术应用，不断提升医疗保险监督管理效能。主要包括3项内容：

　　一是加强医疗保险基础管理。完善医疗保险医药机构库、科室库、医师药师库，增加信息项目、规范数据标准、实行动态管理。在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上，建立医疗保险药品电子信息监控系统，实现医疗保险药品从医疗机构到医师到参保人员的全程追溯管理。

　　二是推广人脸识别技术。探索人脸识别技术在医疗保险监督管理工作中的应用，先行在新增、恢复协议的定点医药服务机构推行，逐步扩大到全市所有定点医药服务机构，确保医师、药师工作站实名登录、参保人员实名就医。

　　三是加强医疗费用审核管理。完善医疗保险智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核，优化医疗保险结算管理。在门诊和门诊特定疾病医疗费用实时上传的基础上，全面推行住院医疗费用实时上传，实现医疗保险费用智能审核、实时监控。经办机构要结合医疗保险基金总额管理工作，加强日常监督考核。

　　刘智：

　　那么再请您介绍一下如何通过法制建设加强医保监管。

　　高连欢：

　　在法制建设方面，《意见》要求进一步完善法制建设，全面提高医疗保险监督管理依法行政水平。主要包括5项内容：

　　一是完善监管法律法规。梳理医疗保险有关法律法规，特别是涉及医疗保险监督管理的各项条款，着重完善医疗保险监督管理的主体、形式、措施、违规行为的种类以及法律责任等内容，夯实医疗保险监督管理工作的法律基础。

　　二是加强协议监督管理。根据工作实际完善社会保险医疗服务协议，增设对拒不配合监督检查行为的处理，进一步加强协议监督管理，根据违约情节轻重，严格予以限期整改、暂停支付、暂停协议（资格）、终止协议（资格）等处理。

　　三是规范监督执法行为。医疗保险监督管理工作必须严格按照立案、调查、法制审核、处理处罚和执行等法定程序开展执法活动，严格执行“双随机、一公开”，以事实为依据，以法律为准绳，在集体讨论的基础上准确适用裁量权，规避廉洁风险。

　　四是健全联合执法机制。加强人力社保部门与卫生计生、市场监管等行业主管部门的沟通协作，实现医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享，定期将查处的违法违规医疗机构及医师、药师名单向市卫生计生和市场监管部门通报，完善联合执法长效机制，形成打击合力，震慑违规行为。

　　五是加强行刑衔接联动。按照《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作》的要求，进一步明确和细化涉嫌犯罪案件移送的标准、管辖、受理、立案等内容。充分发挥联席会议作用，加强联动配合查办案件，加大案件移送工作力度，对重大案件实行挂牌督办。

　　刘智：

　　队伍建设是医保监管的基础，在医保监督方面有哪些新的要求？

　　高连欢：

　　在队伍建设方面，《意见》要求进一步加强队伍建设，保证医疗保险监督管理工作公正廉洁。主要包括3项内容：

　　一是建立请托说情登记制度。局系统各级工作人员严禁通过各种手段和渠道，干预、过问、影响医疗保险监督案件查处工作。执法人员如遇请托说情者，应严格按照规定在24小时之内登记，并视情况及时向局相关职能部门或有关领导汇报备案，做到全程留痕，有据可查。经查实属于违法干预办案的予以通报，造成违法后果的，依纪依法追究责任。

　　二是建立案件回访制度。对接受现场检查和处理处罚的定点服务机构进行不定期抽样回访，局监察室、执法监督处适时参与，重点了解执法人员公平、公正、廉洁、文明执法情况，强化外部监督，规范执法管理，树立良好形象。

　　三是严肃干部队伍纪律。加强对执法人员的廉洁教育、法制教育和纪律教育，统一签订承诺书，树立良好职业道德和职业操守；健全内部制约和外部监督机制，坚持用制度管权管事管人，经查实存在违法违纪行为的，一律清除出行政执法队伍。

　　刘智：

　　通过今天的交谈，我了解到本市在医保监督管理工作方面做了大量的工作。招法实、措施新，希望下一步贯彻落实也能落到实处，切实把倒药骗保的违法现象遏制住，管好百姓救命钱。

　　高连欢：

　　我们也感谢您一直以来对我市医疗保障制度改革工作的关注和支持，衷心希望在今后的医疗保障制度建设中继续得到您的指导和帮助。

　　主持人：

　　希望我们的茶座能够成为人大代表、政协委员与政府部门间沟通民意，畅所欲言的桥梁纽带，谢谢刘智代表！谢谢高连欢副局长。我们下次再见！