医保新闻丨积极推进医药卫生体制综合改革

　　近年来，为全面贯彻落实深化医药卫生体制综合改革部署要求，市人社局陆续推出“医保基金总额管理”、“医保付费方式改革”、“医保药品价格调节”、“医疗服务行为监管”等多项医疗保险改革配套制度，合理控制医保药品和诊疗费用的过快增长，有效降低参保患者个人负担，全力保障医保基金安全运行。

　　一.全面实施医保基金总额管理

　　在全市1500余家定点医药机构全面实施医保基金总额管理，执行“结余全部留用、超支有限分担”，取得积极效果。在2014年4月份至2015年3月份的第一个协议年度，医保基金实现了几年内的首次当期结余。70%以上的医疗服务机构因控制成本，出现结余或收支持平，结余基金由医院全部留用；不足30%的机构超支。截至2016年底，职工医保基金累计结余支付能力2.5个月，较2015年增加1.3个月。

　　二.深入推进复合型付费方式改革

　　一是推进按病种付费方式改革。2016年8月，印发了《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法》，并与卫生、财政、发改等部门共同确定了110个住院病种的付费标准。截至今年4月底，已完成按病种结算2200多例，发生医疗费用总额9000多万元，参保患者个人负担降低近30%。此外，今年还将进一步扩大按病种付费的病种范围和医疗机构范围，加快推进按病种付费工作。二是加快扩大糖尿病门特按人头付费。在全国首个试点推行了糖尿病门特按人头付费改革，目前，按照自愿参与的原则，已将改革工作推广至30家医疗机构、覆盖参保人员2万人。下一步，还准备将肾透析、血友病等其他门诊慢性病纳入按人头付费范围，并在全市范围内推广。

　　三.不断健全医药价格调节机制

　　为贯彻落实市深化医改工作要求和卫生健康大会精神，统筹做好“三医”联动改革，进一步健全医药价格调节机制，切实降低虚高药价，保障医保药品供应，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医保药品。今年2月至3月，采集了部分已纳入医保报销药品的全国最低价和天津供应价格信息，经向社会公示核准相关药品信息，并组织临床医药专家综合评议后，对近3000个药品根据企业承诺价格下调或上调医保支付标准。同时，积极沟通市卫生计生委，指导市医药采购中心和公立医院，根据企业承诺价格下调部分药品的集中采购价格。本次将医保药品信息采集数据与药品集中采购和医保支付衔接，全市将有近1600个医保报销药品下调采购价格，预计每年可节约医院采购成本2.48亿元；近3000个药品调整医保支付标准，预计每年可减少医保费用发生2亿元，并可减轻参保患者个人负担1.1亿元。

　　四.持续强化医疗服务行为监管

　　2012年，天津市成立了“天津市医疗保险监督检查所”，建立了专业化的医保行政执法队伍，研发应用了以大数据为依据、以系统自动分析为手段、以自动提示预警为方法的“天津市医疗（工伤）保险实时监控系统”，对全市参保人员就医情况、医师药师诊疗行为和定点机构服务情况，实行全天候、无盲区实时在线监控，从违规行为“撞线”至监控系统“锁定”，只需20分钟。目前，该系统又拓展了诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，并嵌入医学知识库和药品分类编码数据库，从事后、事中的监管转向事前的趋势分析，从在线数字化监管模式转向移动式执法终端模式。2016年，对55家定点医疗机构、55名参保人员以及2名医师进行了立案查处；暂停17家机构医保服务协议、终止148名医保服务医师资格，调整了1382名参保人员医疗费用结算方式，累计追回医保基金917.86万元，处罚205.95万元，避免基金损失近2亿元。今年，市人力社保局又制发了《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》，进一步强化医保监管工作力度，打造六道医保监管“关卡”、施行22项监管举措，严厉打击医疗保险欺诈骗保行为。今年以来，医保监督检查的立案数量同比增长5倍，调查数量增长9.3倍，结案数量增长1.3倍。