医疗是一种成本昂贵的消费品。为了让基本医疗成为国民都可以消费的必需品,人类出现了第三方付费的制度安排,这是人类伦理的巨大进步。
医保支付方式变革的三部曲
1883年,德国俾斯麦政府出台了《雇员医疗保险法》,开创了社会医疗保险的先河,在医患以外建立医疗保险基金,由第三方支付患者医疗费用的大部分(70%左右)。20世纪70年代,世界卫生组织推动了医疗保障制度,让人人享有合理基本医疗服务。至今,第三方支付主体包括政府预算(英国式免费医疗)、社会互济(德国式社会医疗保险和美国雇员的商业保险)。130多年来,第三方支付方式经历了如下三个变革:第一阶段即数量付费法(FFS),第二阶段即质量付费法(DRGs),第三阶段即价值付费法(VBP)。每次变革均有质的变化,都是一次巨大的社会进步,促使社会治理机制逐渐成熟。
数量付费法发生在1883-1980年间,以德国社会医疗保险为起点,加之20世纪20年代末期出现在美国的蓝盾组织等。第三方支付方式以医疗的数量作为支付单位,如人头、人次、床日和项目等。为此,社会中必须有一个权威机构对医生劳务、医用药材定价。在德国和法国由医疗保险基金根据基金收入进行定价,在中国则由政府部门定价。数量付费的主要特征如下:
一方面,因关注数量而忽略医生劳动在风险和责任方面的差异,激励医疗机构向规模扩张。医院以增加医生和床位来吸引各类患者,甚至减少护理人员和各类必要的服务。医院院长们像餐馆老板一样数着人头、人次挣钱,像旅店老板一样数着床位挣钱,或者像商场老板一样数着医院周边租出去的摊位挣钱。最终,医院越来越大,患者越来越多。
另一方面,如同圈地运动带来了金融资本的暴利一样,大批医疗机构及其相关企业利用这个机会得到飞跃式发展,超大型医院由此而来,带动了医疗医药和医用耗材产业的迅猛发展(仅销售外国专利产品的除外)。这是带血的白色GDP,常常令医生不得不在伦理和金钱之间进行妥协,少数白狼式医生倒向了金钱。如果说这是事物发展的一个必经阶段,在进入互联网和大健康经济的今天,快速普及家庭医生和慢病管理的今天,还能容这种付费机制长期持续下去吗?有些医保人说,在公立医院门外进行总额控制也可以抑制过度医疗和确保医保基金收支平衡,不用学习那么复杂的东西,但这是财政部门可以做到的事情,长此下去医保机构将不具有存在的价值。
质量付费法出现在1980年-2010年间。第三方支付方式以医疗的质量即病种和病种分组作为支付单位,首先付诸实践的是美国。医疗定价机制也随之发生了质变,权威不再是医保基金和政府部门,而是医生的共同价值。DRGs是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的“疾病诊断相关组”,继而可以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。
价值付费法萌芽于2010年以后。在美国奥巴马医改期间出现了价值付费法。价值由医疗机构质量、医生组质量、医院绩效和患者疗效评估4个维度构成。价值付费法的最大贡献是疗效评估,医疗定价的权威不再是政府,也不是医生,而是患者体验和疗效评估,那些提供过度医疗的医疗机构和医生将不被承认,更不能由他们去套取医保基金。但是,这取决于医疗行为的规范程度、医保人的学习能力和医疗大数据的运用效果。
勇敢迈出第二步能使医保人走出困境
在中国深化医改的过程中,有一个声音越来越强烈,即让国民医疗保险基金的法定代理人(医疗保险主管部门和经办机构)参与医疗服务和药物定价,对基金支付的有效性负责。如何参与才能避免步入寻租和腐败的陷阱,又可以代表参保患者的利益,路在何方?这一直困扰着医保人。
按照诊断分组及其发生费用和时间制定医保支付值,有两点非常重要:第一,确诊和归类分组的过程是医生达成共识的过程,也是医疗服务定价要约的形成过程,医保人不是DRGs的制造者,但是医保人需要向医生学习DRGs,掌握其原理和成本形成的过程;第二,采集统筹地区DRGs的全样本数据,在大数据的分析过程中找到正态分布的中间值,与医院和医生达成共识。共识包括医生在同类诊断的近似情况下的手术方案和用药用材的选择,由此形成医疗和医保的协议定价过程。医保人的出路就在这里。
近日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。《意见》要求,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。
DRGs是一种比较科学的医疗服务评价方法,可以应用到专科服务、基层慢病管理、老年长期护理等方面。运用DRGs评价方法是有条件的,如统一的疾病编码、规范的病例首页和临床路径,以及智能审核与监控系统等,这对医院管理提出了挑战。目前,在我国很多地区暂时不具备做DRGs的条件,甚至一个县没有一个编码员。但是,孩子不爱学习就不上学了吗?家长一定是想尽各种办法鼓励孩子去上学。
伴随科技的发展、消费需求的增长和人口老龄化趋势,医疗成本将越来越高,但支付能力是有限的。为此要建立问责制度,合理配置医疗资源要问责卫计部门,合理控制医疗成本要问责医院院长,合理使用医保基金要问责医保部门。面对共同的压力和挑战,各部门只能联动起来,共同建立具有激励相容绩效的治理机制。
深化中国医改面临两个挑战,一是医保部门需要克服顾虑、勤奋学习,利用互联网技术,学会使用医疗大数据为自己铺路;二是卫计部门要解决行政官僚做法和公立医院不公益的体制问题。否则,可能会抑制机制创新,某些店大欺人的公立医院将病种和DRGs支付方式扭曲为推诿患者和获取高收入的工具,中国医改再次失去建立社会治理机制的机会和窗口期。
转移因子口服溶液:用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合征等。 阿昔洛韦片(丽珠克毒星):用于带状疱疹病毒,单纯疱疹病毒引起的皮肤和粘膜感染。 斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治疗尖锐湿疣。 鬼臼毒素酊(东信威):男、女外生殖器及肛门周围部位
健客价: ¥536尖锐湿疣初发治疗。
健客价: ¥7251.鬼臼毒素酊(东信威):男、女外生殖器及肛门周围部位的尖锐湿疣。 2.盐酸伐昔洛韦片(丽珠威):用于治疗水痘带状疱疹及I型、II型单纯疱疹病毒感染,包括初发和复发的生殖器疱疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韦的所有适应症。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治疗尖锐湿疣。 4.转移因子口服溶液:用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性
健客价: ¥6861.鬼臼毒素酊(东信威):男、女外生殖器及肛门周围部位的尖锐湿疣。 2.盐酸伐昔洛韦片(丽珠威):用于治疗水痘带状疱疹及I型、II型单纯疱疹病毒感染,包括初发和复发的生殖器疱疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韦的所有适应症。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治疗尖锐湿疣。 4.转移因子口服溶液:用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染
健客价: ¥798行气通络,温经止痛,用于筋肉疼痛。
健客价: ¥19荨麻疹、过敏性鼻炎、湿疹、皮炎、痒疹、皮肤瘙痒症等。
健客价: ¥36降眼压药。醋甲唑胺适用于慢性开角型青光眼、继发性青光眼。也适用于急性闭角型青光眼的术前治疗。
健客价: ¥28降眼压药。醋甲唑胺适用于慢性开角型青光眼、继发性青光眼。也适用于急性闭角型青光眼的术前治疗。
健客价: ¥32养血宁神,益肝健脾。用于体虚乏力,神经哀弱,失眠多梦,食少纳呆;亦可用于因放射性引起的白细胞减少。
健客价: ¥25能全力适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物,以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。
健客价: ¥72改善营养性贫血、增强免疫力。
健客价: ¥70用于胃肠道功能有损失,而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。
健客价: ¥284本品适用于有部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量常规食物以满足机体营养需求,并且需要控制血糖水平的患者,主要适用人群为糖尿病患者。
健客价: ¥146百普素适用于胃肠道功能有损失,而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人,主要用于: 1.代谢性胃肠道功能障碍:胰腺炎、感染性肠道疾病、放射性肠炎及化疗、肠瘘、短肠综合症、艾滋病病毒感染/艾滋病;2.危重疾病:严重烧伤、创伤、脓毒症、大手术后的恢复期;3.营养不良病人的手术前喂养;4.肠道准备。百普素能用于糖尿病病人
健客价: ¥72本品用于快速缓解过敏性鼻炎的相关症状,如打喷嚏、流涕和鼻痒;鼻粘膜充血/鼻塞;以及眼痒、流泪和充血;腭痒及咳嗽。本品还用于缓解慢性特发性荨麻疹的相关症状如瘙痒,并可减少荨麻疹的数量及大小。
健客价: ¥73本品用于快速缓解过敏性鼻炎的相关症状,如打喷嚏,流涕和鼻痒、鼻粘膜充血鼻塞;以及眼痒、流泪和充血;腭痒及咳嗽。本品还用于缓解慢性特发性荨麻疹的相关症状如瘙痒,并可减少荨麻疹的数量及大小。
健客价: ¥26本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不愿吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人,主要用于: 1. 代谢性胃肠道功能障碍 -胰腺炎 -肠道炎性疾病 -放射性肠炎和化疗 -肠瘘 -短肠综合征 -艾滋病病毒/艾滋病 2. 危重疾病 -大面积烧伤 -创伤 -脓毒血症 -大手术后的恢复期 3. 营养不良病人的手术前喂养 4. 肠道准备 本品能用于糖
健客价: ¥88用于普通感冒或流行性感冒引起的发热,也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
健客价: ¥81.季节性过敏性鼻炎 适用于缓解成人和6岁及6岁以上的儿童的季节过敏性鼻炎相关的症状。如打喷嚏,流鼻涕,鼻、上腭、喉咙发痒,眼睛发痒、潮湿、发红。 2.慢性特发性荨麻疹 适用于治疗成人和6岁及6岁以上年龄儿童的慢性特发性荨麻疹的皮肤症状,能够减轻瘙痒和风团的数量。
健客价: ¥18本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人,主要用于: 1.厌食和其相关的疾病; -因代谢应激,如创伤或烧伤而引起的食欲不振 -神经性/精神性疾病或损伤 - 意识障碍 - 心/肺疾病的恶病质 癌性恶病质和肿瘤治疗的后期 - 艾滋病病毒感染/艾滋病。 2.机械性胃肠道功能紊乱; - 颌面部损伤
健客价: ¥80能全力适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物,以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。主要用于: 1.厌食和其相关的疾病:(1)因代谢应激,如创伤或烧伤而引起的食欲不振;(2)神经性/精神性疾病或损伤;(3)意识障碍;(4)心/肺疾病的恶病质;(5)癌性恶病质和癌肿治疗的后期;(6)艾滋病病毒感染/艾滋病。 2.机械性胃肠道功能紊乱:(1)颌面部损伤;(2
健客价: ¥50本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不愿吃足够 数量的常规的食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人。 主要用于: 代 1. 谢性胃肠道功能障碍一胰腺炎一肠道炎性疾病一放射性肠炎和化疗一肠癌一短肠综合征一艾滋病病毒/艾滋病2.危重疾病一大面积烧伤一创伤一胀毒血症一 大手术后的恢复期3.营养不良病人的手术前喂养4.肠道准备本品能用于糖尿病病人。
健客价: ¥100本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不愿吃足够 数量的常规的食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人。 主要用于:1.代谢性胃肠道功能障碍一胰腺炎一肠道炎性疾病一放射性肠炎和化疗一肠癌一短肠综合征一艾滋病病毒/艾滋病2.危重疾病一大面积烧伤一创伤一胀毒血症一 大手术后的恢复期3.营养不良病人的手术前喂养4.肠道准备本品能用于糖尿病病人。
健客价: ¥64本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不愿吃足够 数量的常规的食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人。 主要用于:1.代谢性胃肠道功能障碍一胰腺炎一肠道炎性疾病一放射性肠炎和化疗一肠癌一短肠综合征一艾滋病病毒/艾滋病2.危重疾病一大面积烧伤一创伤一胀毒血症一 大手术后的恢复期3.营养不良病人的手术前喂养4.肠道准备本品能用于糖尿病病人。
健客价: ¥44