【政策研究】中澳之间社区康复的差异

　　中国与澳大利亚的社区康复存在着巨大的差异，主要表现在社区康复的理念和目标、人力资源配置和作用、干预的手段等方面。这些差异可能与不同国家、民族间的文化价值观以及政治、经济、政策体制等有关。本文着重介绍了澳大利亚的社区康复理念及其具体措施，为我国社区康复工作的发展提供借鉴。

　　
　　1.社区康复理念上的差异

　　不同国家文化价值、政治经济体制等对于康复事业的影响极其深远。

　　（1）中国传统文化价值观的影响

　　中国地域辽阔，不同地域人们追求的目标有很大不同。中国传统文化背景下的康复目标是什么？中国一些学者坚持认为，康复可以帮助人们重返工作岗位，实现事业上的目标或高峰，这正是几千年来“自强不息”“身残志坚”等中国传统文化观的具体表现，只有在工作中或在事业的拼搏中才会实现人生的梦想。

　　（2）社会大环境及政策的影响

　　当前中国社会缺乏对残疾人最基本的尊重和理解，这将会严重误导中国康复的发展方向。21世纪初开始，中国的社区康复就已经进入了一个误区，社区康复的艰巨任务交付给了基层卫生服务机构，但绝大多数仍采用与医院康复一样的理念、技术和手段，未考虑过人与环境的适用，不考虑对患者所处的自然和社会环境进行改造。康复设备器械由“公办的非政府组织”残疾人联合会拨付给社区居委会及社区卫生服务中心，康复人员的培养沿袭二、三级医院的模式，国家“大病上医院，小病在社区，康复回社区”的社区卫生改革模式（2006年）在形式上似乎有了统一的模式，但大量的康复设备在社区呈现闲置状态，而社区人群的脑卒中发病率却呈现逐年上升的趋势。

　　（3）我国可能并不适应现代康复的概念

　　1995年，DELLORTO等提出，“康复关注整体的人，包括与伤残相关的情绪、心理、职业以及其他行为需要”。2006年，ALBRECHT等也指出，“康复是一种积极主动的过程，是让伤残者最大限度恢复身体、心理和社会潜能的过程，让其能够融入环境”，这些均是现代康复的定义。在中国，现代康复医疗技术的发展和资源的利用，绝大部分集中在了肢体功能的训练和恢复上，而没有系统考虑如何把肢体训练、社会环境改造、自然环境改造等紧密联系在一起，从而改善患者的生活和生命质量。澳大利亚的观念则根据每例患者的不同目标，最大限度去实现其目标和理想。

　　（4）中澳之间社区康复的干预措施不同

　　目前，国内几乎所有的康复技术培训完全依靠医院的一套体系进行。把对医院的康复技术培训按部就班地放在基层卫生服务机构。社区康复需要实现的目标、采取的手段、利用的工具、具体的措施等与医院应有着本质的区别。澳大利亚的社区康复就是让患者能够生活在家庭里、社区里，甚至生活在单位里，因此必须对生活、工作等自然环境进行全面的评估和改造，同时运用社会营销、宣传教育、政策立法等一系列措施对社会环境进行改造。社会对患者的支持程度极大地影响了康复的效果。

　　2.社区康复人力资源上的差异

　　（1）澳大利亚的人力资源及其作用

　　从事康复服务的队伍及对队伍的训练目标，在不同国家存在巨大差异。在澳大利亚，社区康复是社区卫生服务的主要任务之一，大量的人力资源就是从事康复工作的专业人员。这些人员有很多不同的种类，绝大多数情况下，澳大利亚的社区康复需要团队的协作。首先是康复医生，康复医生是普通医生进行康复专业培训之后形成的新专业，通常对整个康复的诊断和计划协调负责。但是，康复治疗的实施则是由独立的专业技术人员提供，包括物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、足医、脊柱矫形师等。除此之外，社区康复还强调患者的自我管理，以及对患者的生活环境和工作环境改造等，每个专业人员均可独立开展康复工作。

　　①物理治疗师：让肢体功能得到恢复和加强，有时辅以一些理疗的器械，如跑步机、自行车等。

　　②作业治疗师：在美国即为职业治疗师，强调康复的目的是重返工作岗位，在澳大利亚也称为作业治疗师，强调的不是重返工作岗位，而是重返生活岗位。作业治疗师的工作就是帮助患者完成其在日常生活、工作中的动作和扮演生活中的各种角色。

　　③语言治疗师：主要有两个作用，一是帮助患者恢复语言功能，学会说话和发音，能够在公共场所与别人交流；二是吞咽功能的训练，预防吞咽障碍。

　　④足医：与牙医、眼医一样，是专业性很强的医生，需要为患者做出测试、诊断、开具处方和专业的治疗。

　　以上均是注重躯体功能恢复的康复职业，其他还包括营养师、心理咨询师和社会工作者等专业人员，这些职业人员在澳大利亚社区卫生机构大量存在。在瑞典，MELIN等进行了一项随机研究，对无学科限制的社区康复小组介入偏瘫患者的干预效果进行评估，评估项目包括患者的病死率、肢体功能状态和安装户外运动义肢，介入小组成员包括医生、护理人员、物理治疗师、社工和相关专业的工人等，患者至少存在一侧肢体功能障碍并且至少有一种慢性疾病，随访时间为6个月。研究表明，积极干预组患者独立行走的能力明显增强，日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力(IADL)等功能性的测试也呈现出良好的改进方向。社区康复的综合干预措施可以让患者在自己的家庭得到良好的功能恢复，并降低再次住院的可能性。

　　针对残疾人尤其有慢性疾病患者的专业称为个案管理师（几乎均是护理专业背景）。个案管理起源于应对财政预算需求，在一个分配不公平和零散服务交付体系中实现了对资源的高效率管理。个案管理师要做患者的代理人，帮助那些无法自己做出决定的患者（如阿尔茨海默病、肢体残疾、精神疾病等）去协调所需的各种医疗保健服务，综合运用经济、住房、福利、法律等一系列社会支持性服务，帮助寻找、协调资源和技术上的支持。比如，制定个人护理计划、设定生活目标和解决问题、建立供应商和患者伙伴关系，服务的经费满足个性化需求和团队协作干预等。针对老年人复杂的慢性疾病和重度残疾，协调护理方案是一个重要的需求，利用跨学科的团队协作来干预和提高患者目标，其同样遵循成本最小化原则。

　　（2）中国的人力资源及其作用

　　中国社区卫生服务机构的康复职业包括康复医生、医技人员和康复护士，其配置及组织形式与澳大利亚截然不同。在澳大利亚的社区卫生机构很少能见到康复医生（除非是在医院中），社区康复均是各专业人员在社区和家庭独立开展工作，而不依赖于康复医生。在中国，社区康复是由一个以康复医生为核心的团队完成，由康复医生提出方案，各成员配合完成，一切以康复医生为主导。但遗憾的是，医生所接受的培训依然是生物医学模式下的培训，对于医生来说，康复患者家里的厨房、卫生间是否有利于患者生活，患者的工作是什么，患者将来想成为什么样的人，梦想是什么，这一切与中国的康复医生毫不相干。

　　3.康复干预手段的差异

　　（1）干预内容不同

　　在中国，针对患者的康复干预局限于运用医疗手段进行个体干预。但是，澳大利亚的康复干预层面可以是针对患者个体，也可以是某个群体或整个社会。干预的技术手段，是用循证实践证实的有效干预措施，没有任何学科的限制，可以是纯粹的医疗手段，也可以是社会干预手段，但很少采用超出治疗师所提供的、与患者目标行为不一致的措施；可以运用高科技手段，也可以是技术含量低的技术。干预的对象可以是自然环境，也可以是社会环境，也包括患者环境适应力的提升。

　　（2）作业治疗师的作用

　　在澳大利亚，每个领域的专业人员均要从本专业的角度出发尽可能去拓展业务发展。因此，作业治疗师上门去患者家里提供服务时，就要对整体的环境进行必要的诊断。

　　a在诊断的过程中要了解患者的目标是什么，要使患者明白哪些躯体功能是可以恢复的，哪些是永远不可能恢复的，但可以帮助患者实现自己的梦想，并和患者一起制定生活、工作目标。在设计康复服务的目标时，必须考虑社区是否能够提供额外的物理康复服务（提高患者物理功能），而不是出院以后是否有职业康复服务（协助患者恢复工作）。

　　b根据患者肢体功能受限情况来评估生活环境、工作环境等自然环境以及社会环境。在设计或选择干预措施时，必须首先整体评估患者所在的家庭和社区环境是否能满足患者的期望目标或行为目标。例如，内脊髓损伤患者的康复是艰难、长期的过程，让家庭成员参与护理照顾可以提高患者的健康自我管理能力，建立亲密的合作伙伴，极大增加了社区康复的收益。

　　c在评估结束后对环境进行改造。偏瘫患者只能坐在轮椅上行动，其可能需要乘坐公交车，能坐在轮椅上做饭、上厕所、洗澡等，除需要对家庭的重新装修改造以外，还要对公共汽车、道路、建筑物、电梯等社会环境进行改造，这些社区康复的措施是公共卫生和社区卫生保健的重要组成部分，一切资金由澳大利亚政府来提供。

　　然而，环境改造及其经费在中国是一个非常复杂且难以解决的问题。在中国大陆，已有极个别社区卫生服务机构尝试开展了环境改造（ADSL项目），但改造仅局限在社区卫生机构内部，而不是在有康复需要的患者家里。环境改造由谁来执行，能否收费，收费的标准是多少，谁来管理和收费，这一系列问题阻碍了社区康复的定义和发展。

　　小结

　　与西方发达国家相比，中国的社区康复工作从理念、人力资源管理、培训教育、干预手段、资金来源等方面存在着差异，这些差异的存在可能与不同国家、民族间的文化价值以及政治、经济、政策体制等有关。纯粹的医院康复医疗技术上的进步，一味追求高科技产品并不能代表现代康复发展的水平和方向，中国的社区康复事业任重而道远。