浙江两票制方案背后的玄机

　　今天（6月30日），浙江发布了两票制正式方案，与征求意见稿相比，用词措意明显更加严谨（具体看文末两稿对比标注），执行时间也推迟了1个月，从原来的7月1日改为2017年8月1日起实施，过渡期至2017年10月31日。

　　另外还有一个大的亮点，生产企业认定中增加了“流通集团型企业在销售全资（控股）子公司生产的药品时”一项，使得这份方案颇为微妙。

　　为什么说微妙，且看原文：

　　“药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）在销售本企业（集团）药品时、流通集团型企业在销售全资（控股）子公司生产的药品时、境外药品国内总代理（含国内分包装企业，全国仅限1家）、药品上市许可持有人委托代为销售药品的生产企业或流通企业（全国仅限1家）、生产企业之间产品经营权转让的受让方可视同生产企业。

　　药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司调拨药品，或ERP系统与省药械采购平台对接的全资（控股）子公司之间调拨药品，可不视为一票，但最多允许开一次发票。

　　药品流通企业向医疗机构销售、配送药品时，须将生产企业的发票、随货同行单（含不视为一票的发票和随货同行单）以及出具给医疗机构的发票、随货同行单等票据信息，上传至省药械采购平台票据维护及查询系统。”

　　不少商业都有收购或者全资控股的上游药厂，按照浙江这个方案，流通企业如果承运其他厂家的药品，那么还是按照普通的开两票流程（生产→流通→医疗机构），在这一步，流通企业就是流通企业，

　　但是如果流通企业处理子公司药品时，可免去生产→流通这关键一票，这时候的流程是：生产/流通→医疗机构，因为按照方案，这个时候的流通企业，同时也是生产企业，而流通企业在内部调拨药品，是可不算一票的，并且这个流通企业，没有“全国仅限1家”的限制。

　　浙江此次对生产企业的调整，与江苏颇有异曲同工之妙，江苏的生产企业认定方式中有一项：仅销售本企业药品且唯一一家商业公司的情况下，该公司可视为为生产企业，同时江苏方案还规定，药品流通企业之间在省内零差率调拨药品一次可不视为一票。

　　按照江苏方案，江苏的药品省代公司，为了保住自身的省代地位，完全可以通过生产企业“收购或控股”，被视同为生产企业。省代公司销售厂家的品种时算生产企业，销售费本企业药品时算商业，实现了“工业的归工业，商业的归商业”，省代能被工业控股是幸事一桩。

　　然后省代公司可高开至某家药品流通企业来进行高开处理，之后，由后者平调至商业配送公司，再开出政策层面的第二票至医疗机构。整个过程，省代的生存问题解决了，高开也得以完美化解，一切合理合法。

　　但江苏是仅限半年，而且限仅销售本企业药品且唯一一家商业公司的情况，相比之下，浙江方案不要太方便。

　　浙江的正式方案中，此次对不执行两票制企业的惩戒措施也加严，征求意见稿中发现一次还可以警告，在正式方案中，无论一次两次，反正不执行就是要“取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录，公立医疗机构两年内不得购入相关企业药品。”

　　但是仔细回过头来想想，纵观全国，浙江方案在全国减少药品流通环节大趋势下，已经相当于是一份两票制“解决方案”，在浙江还不执行，被罚了能怪谁？

　　以下是征求意见稿与正式稿对比（灰字为征求意见稿删掉原文，红字为正式稿增加部分）：

　　浙江省卫生计生委省食品药品监管局省经信委等六部门

　　关于在全省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见

　　各市、县（市、区）卫生计生委（局）、市场监督管理局（食品药品监管局）、经信委（局）、商务局（委）、国税局、物价局，省级医疗单位：

　　根据《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）和国务院医改办等八部委《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（国医改办发〔2016〕4号）要求，决定在全省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”。现结合我省实际，提出如下实施意见：

　　一、总体要求

　　在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措。通过推行药品采购“两票制”，推动医药生产、流通企业主动参与深化医改，促进优化兼并重组和规模集约经营，自觉转变销售和经营模式、减少流通环节、降低流通成本、提高流通效率；强化医药乱象治理，严厉打击租借证照、虚假交易、伪造记录、非法渠道购销药品、商业贿赂、价格欺诈、价格垄断以及伪造、虚开发票等违法违规行为，净化市场环境、规范流通秩序、整肃行业行为；保障城乡居民用药可及、安全和价格合理，维护人民群众健康权益。

　　二、适用范围

　　全省公立医疗机构药品采购推行“两票制”，鼓励其他医疗机构实施“两票制”。“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

　　药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）在销售本企业（集团）药品时、流通集团型企业在销售全资（控股）子公司生产的药品时、境外药品国内总代理（含国内分包装企业，全国仅限1家）、药品上市许可人委托代为销售药品的生产企业或流通企业（全国仅限1家）、生产企业之间产品经营权转让的受让方可视同生产企业。

　　药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或ERP系统与省药械采购平台对接的全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司调拨药品，或ERP系统与省药械采购平台对接的全资（控股）子公司之间调拨药品，可不视为一票，但最多允许开一次发票。为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品的，可特殊处理，相关医疗机构须及时将采购信息报同级卫生计生行政部门备案，同时上传省药械采购平台备案。

　　实施过程中遇到其他未予明确的票据问题，由省卫生计生委会同相关部门研究认定并记录备案。

　　麻醉药品和精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片等特殊药品的流通经营仍按国家现行规定执行。

　　鼓励公立医疗机构通过省药械采购平台与药品生产企业直接结算药品货款。

　　三、票据管理

　　药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者增值税普通发票（以下统称“发票”），项目要填写齐全。所销售药品还应当按照药品经营质量管理规范（药品GSP）要求附符合规定的发票及随货同行单。发票的购、销方名称、金额应当与随货同行单一致，发票的购、销方与货、款实际流向一致。

　　药品流通企业购进药品验收时，应验明发票、供货方随货同行单与药品的品种、规格、批号、数量核对一致。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或者发票、随货同行单和购进药品不相符的，不得验收入库。

　　药品流通企业向医疗机构销售、配送药品时，须将生产企业的发票、随货同行单（含不视为一票的发票和随货同行单）以及出具给医疗机构的发票、随货同行单等票据信息，上传至省药械采购平台“票据维护及查询系统”。

　　公立医疗机构购进药品验收时，除现场核对流通企业出具的发票、随货同行单等信息与药品一致外，还须通过省药械采购平台“票据维护及查询系统”开展“两票制”索验票工作，并在平台上留下索验票凭证。

　　省药械采购平台发票维护及查询系统未投入使用前，药品生产、流通企业须严格执行国家“两票制”票据管理有关规定；公立医疗机构实施手工索验票。

　　四、监督管理

　　卫生计生部门要加强药品采购工作监督管理，将执行“两票制”作为药品采购必备条件，在采购合同中明确执行“两票制”有关要求。

　　对不按规定执行“两票制”的药品生产、流通企业，发现并查实1次的，予以约谈警告；发现并查实2次的，暂停该产品的在线交易资格；发现并查实3次及以上的，暂停该企业全线产品的交易资格，并列入药品采购不良记录，公立医疗机构两年内不得购入相关企业药品。取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录，公立医疗机构两年内不得购入相关企业药品。

　　要加强对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，将执行“两票制”纳入医疗机构考核重要内容，对“两票制”落实不到位、索验票（证）不严、拖欠货款的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员责任。

　　食品药品监管部门要加强对药品生产、流通企业的监督管理，结合检查企业落实《药品流通管理办法》和《药品经营质量管理规范》等，将执行“两票制”纳入飞行检查、日常监督检查内容，依法严厉惩处租借证照、虚假交易、伪造记录、非法渠道购销药品等违法违规行为；对企业违反“两票制”要求的情况，及时通报相关部门。

　　经信部门要将推行“两票制”作为推动医药产业健康发展的重要工作，将医药企业执行“两票制”情况与产业扶持政策挂钩产业发展政策挂钩。

　　商务部门要将推行“两票制”作为推动药品流通领域改革、发展现代药品物流体系的重要工作，进一步加强流通企业管理，构建配送能力等级评价体系。

　　国税部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，规范票据使用和流转，依法加大对伪造、虚开发票、虚增价格、偷税漏税行为的稽查力度，发现问题及时查处，并通报相关部门。

　　物价部门要加强价格监管和监测，严厉打击药品购销中价格垄断、不正当竞争、不合理加价和侵犯患者合法权益行为价格欺诈、价格垄断等价格违法行为。

　　其他各相关部门、单位要按照职责分工，切实做好“两票制”的推行工作。

　　五、配套改革

　　加大医药产业结构调整力度。支持药品生产企业兼并重组，培育具有国际竞争力的大型企业集团，引导具有品牌、技术、特色资源和管理优势的中小型企业以产业联盟等多种方式做优做强，提高医药产业集中度。

　　推动药品流通企业跨地区、跨所有制兼并重组，培育大型现代药品流通骨干企业，推动部分中小企业向分销配送模式和批发零售一体化经营转型，整合药品仓储和运输资源，支持药品流通企业跨区域配送，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为补充的城乡药品流通网络。

　　要打破利益藩篱，破除地方保护，清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定。

　　完善药品采购机制建设。加强“两票制”工作与改革完善药品采购机制的衔接，推动药品生产、流通、使用全流程改革。

　　建立省药械采购平台“票据维护及查询系统”，健全药品网上采购信息、发票信息、随货通行信息等，方便生产、流通企业和公立医疗机构实施票据电子化传输、查询、验证和追溯。

　　改革完善由生产企业选择配送企业的遴选机制，统一基药和非基药配送企业确定办法，逐步推进全区域、全品种，无盲点配送。

　　健全药品价格信息监测体系。启动建立药品出厂价格信息可追溯机制，建立统一的跨部门价格信息平台，按照国家总体部署，逐步建立药品出厂价格信息可追溯机制和统一的跨部门价格信息平台，做好与省药械采购平台、医保支付审核平台的互联互通，加强与有关税务数据的共享。

　　对虚报原材料价格和药品出厂价格的药品生产企业，依法严肃查处，清缴应收税款，追究相关责任人的责任。强化竞争不充分药品的出厂（口岸）价格、实际购销价格监测，对价格变动异常或与同品种价格差异过大的药品，及时研究分析，必要时开展成本价格专项调查。

　　规范医疗用药行为。加强对医疗机构采购药品和使用药品行为的监管，组织开展临床用药综合评价工作，探索将评价结果作为药品采购、制定临床用药指南的重要参考。

　　将药品采购使用情况作为医疗机构院务公开的重要内容，每季度公开药品价格、用量、药占比等信息；落实处方点评、中医药辨证施治等规定，重点监控抗生素等用量大，金额高的药品和辅助性、营养性药品的药品使用，对不合理用药的处方医生进行约谈，对商业贿赂行为加大惩治力度。

　　六、工作保障

　　加强领导。各地党委、政府要认真贯彻执行中央和省委、省政府的重大决策部署，充分认识推行药品采购“两票制”的重要意义，加强组织领导，突出工作重点，抓住关键环节，精心组织实施，确保相关政策落地生效。

　　加强协作。各级卫生计生、食品药品监管、经信、商务、税务和物价等部门要加强沟通联系与协调，明确工作分工，做好监管衔接，实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认，做到各负其职、各司其责，形成工作合力。

　　加强衔接。医药生产、流通企业和公立医疗机构要主动适应药品采购“两票制”的实施，及时调整、完善销售、经营和采购模式。医药行业协会要做好企业和政府的桥梁作用，加强行业自律监督，配合完善行业诚信体系，协助做好“两票制”推行工作。

　　加强宣传。各地、各有关部门要加强政策解读、宣传和引导，采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传“两票制”的目的、做法和意义，及时解疑释惑，回应社会关切，接受社会监督，营造良好工作氛围。

　　加强考核。各地、各有关部门要把推进“两票制”工作纳入政府和部门工作考核内容，定期组织对药品生产、流通企业和医疗机构执行“两票制”的监督检查，适时进行评估，有力推动“两票制”工作全面落实。