敷贴更换，你是否有也有这些困惑？

　　日常护理质量检查中，总会碰到一些令护士纠结的问题：上午刚换的敷贴，下午就有一点点渗血了，是不是要再换一次？半小时前刚换的敷贴，为什么转眼敷贴就卷边松动了？

　　对于敷贴松动卷边，立即更换是毋庸置疑的，如果不更换转眼就会导管滑脱。那么，一点点渗血要不要更换敷贴呢？这个也是令笔者所困惑的问题，特别是对于凝血功能异常的患者，总不至于上午换一个下午换一个吧？不知各家医院都是怎么做的，有没有更好的建议和方法？期待大家留言交流。

　　以下情况，须立即更换

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　　置管后穿刺点渗血

　　这是一例颈内静脉留置后渗血的案例，因患者口服华法林治疗，在穿刺后尽管局部已用无菌棉球按压，但没有多久棉球已湿透，如此情况，需立即更换。

　　处理：穿刺点局部加压吸收性明胶海绵一块，外加透明薄膜敷料固定。注意动态评估渗血情况，并向患者及家属做好宣教，防止导管滑脱。

　　另外，对于下图中所示的CVC/PICC穿刺点有陈旧性渗血的情况，也要随时进行更换，以防止发生导管相关性感染。

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　　敷贴固定不规范

　　这例患者从手术室做完颈内静脉留置返回病房，护士评估时发现导管固定不规范，周边敷贴已卷边，如此情况，也需立即更换。

　　提醒：颈内静脉敷帖更换时，最好根据患者颈部的长短来选择大小合适的透明敷贴，如果敷贴过大，会导致颈部牵拉感。更换时，嘱患者尽量将头转向对侧，这样当固定好以后，患者的舒适度更好，敷贴也不会因牵拉而卷边。

　　另外，对于CVC/PICC导管，至少每天检查一次，发现穿刺点渗液污染、敷贴松动卷边，如下图的情况，也要随时更换敷贴。

　　那么，哪种CVC/PICC敷贴更安全有效？敷贴的更换频率上又有何要求？笔者参考了《中央导管相关性血流感染预防与控制最佳实践》和2016版《静脉治疗实践标准》，整理如下：

　　如何选择穿刺点敷料？

　　穿刺点敷料应根据患者年龄、全身和局部情况、置管的种类选择，在选择敷料时，除考虑其引发CLABSI的危险和局部皮肤毒性反应外，还要考虑敷料对导管固定的安全性。

　　研究表明，无菌纱布和胶布、无菌透明和半透明聚氨酯敷料均为现时穿刺部位理想的覆盖敷料。透明敷料应具有透气性能好、便于穿刺部位观察、减少更换频率等优点，在临床得到广泛应用；但也有研究认为，透明敷料可能会因增加穿刺部位的湿度，导致局部病原体繁殖，继而增加导管细菌定植和CLABSI的危险。故当患者穿刺部位渗液多或患者出汗多时，应首选纱布敷料。

　　如何界定敷料更换频率？

　　穿刺点敷料在使用过程中，会因为穿刺部位渗血、出汗、松动、脏污等使敷料的无菌屏障受到破坏，需要及时或定期更换。但是，频繁的更换穿刺部位敷料，不但不能有效减少CLABSI的发生，相反可能会导致局部皮肤的损害，增加患者的不适和医疗花费。

　　当选择无菌纱布和透明敷料覆盖穿刺部位时，一般纱布敷料每2日更换1次，透明敷料每7日更换1次，潮湿、变松或明显变脏时随时更换。

　　特殊情况，如何确定更换要求？

　　1、透明的半通透性敷料下的纱布敷料应视为纱布敷料，每2天更换一次。如果有渗液渗血需要随时更换。

　　2、如果导管出口部位有渗液，需选择纱布敷料。如果有纱布衬垫植入式输液港中无损伤针的翼柄，但未遮住穿刺部位，其不作为纱布敷料。

　　提醒：由于导管移位而过于频繁地更换敷料会增加感染的风险。由于移位更换敷料2次可使感染的风险增加3倍以上，因而需要妥善固定敷料以降低松动/移位的风险。出现渗液、局部压痛、其他感染症状或敷料松动/脱落时，应立即更换敷料，对穿刺部位进行仔细检查、清洁和消毒。