绩效管理有雷区 陈亚光帮医院“扫雷”

　　新医改启动以来，人事薪酬制度改革被视为调动医务人员积极性的杠杆。迄今为止，如何建立一套符合医疗行业特点的薪酬制度，仍然处于探索阶段。

　　6月18日，在2017年健康界峰会上，与其他由演讲者各自阐述观点的论坛不同，在以“医院绩效管理案例解析”为主题的分论坛上，南华大学医院管理研究所研究生导师陈亚光一人用两个小时撑起全场，将医院绩效管理讲深说透。

　　演讲一开始，陈亚光就直抒胸臆地阐述了进行绩效方案改革的原因。“公立医院之所以要进行绩效方案改革，源于公立医院正面临着一个新形势。”陈亚光说，一方面，公立医院“蛋糕”难以继续做大；另一方面，与公立医院分“蛋糕”的人和机构已经越来越多。

　　国家卫计委“九不准”中的一条规定是医务人员薪酬不准与公立医院收入挂钩。“这一强调分配制度的规定出来之后，很多院长就开始采取各种针对性的举措。”陈亚光强调，任何一个文件出台之后，公立医院首先需要想的是如何才能够在新政下生存下来。

　　新形势下绩效分配制度改革迫在眉睫

　　在公立医院改革过程中，人事薪酬制度改革是一项重点工作。2017年，国家出台了《关于公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》。“分配制度之所以需要改革，是因为医院自身生存和发展的需要。”陈亚光认为，目前，公立医院运行面临巨大压力。

　　第一重压力主要来自改革指标和市场变化。例如，国家明确要求2017年公立医院药占比需降到30%以下；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生质料降到20元以下；2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下等。

　　陈亚光认为，这些指标要想落实到位，非常艰难，主要阻力来源于医务人员。“我曾到湖南一家公立医院讲课，这家医院分管医疗的院长每每谈及材料比例控制就会提出反对意见。”陈亚光说，这位院长的理由就是医院为了引领当地医疗水平的发展，就必须开展新技术与新项目，势必就需要使用昂贵材料。在陈亚光的印象中，因为领导的思维方式没有改变，导致改革寸步难行的例子比比皆是。

　　“改革就是要对过去落后的思想观念、价值体系、评价标准进行改正。”陈亚光举例说，湖南某大学附属医院院长为了医院的快速发展，买了一台360排螺旋CT。一段时间后，购买CT的科室收入有所增长，但医务人员的绩效工资却减少了。于是，医务人员与院长进行交涉，得到的回复是，“购买的CT已经入账了，设备折旧掉多少钱，你们的绩效工资就会减少多少钱”。

　　陈亚光认为，这个案例说明了两个问题。一是过去那种医院发展就要盖房子、买设备的思维模式已经过时了；二是医院过去的分配方法已经难以适应新时代。

　　陈亚光表示，目前公立医院经营现状是，医院收入几乎一半以上都支付给了药厂和经销商。微观到每一个科室，其材料与药品使用情况不同，收入结构也不尽相同。“但院长更多时候在关注科室给医院创造的收入情况，忽略了科室收入结构对医院的影响。”陈亚光强调，公立医院管理者应改变这一思维模式。

　　针对这一管理弊端，陈亚光建议，医院经济管理应该从当前的刺激收入增长转移到调整收入结构，从总费用控制转为选择性费用控制，从成本核算转为成本管控。“过去，医院对每个科室都要控制费用。现在，医院应该将无效收入占比高的费用加以控制。针对收入结构较为合理的科室，医院应该鼓励加快发展。”

　　如今，公立医院已经从资源扩张型发展模式转变为资源整合型发展模式，保生存求发展成为公立医院管理者需要考虑的首要问题。改革的难点在哪里？第一是价值体系，第二个才是改革方法。“很多院长为了寻求一个好的绩效方法，到处去听课，但首先思想观念要转变过来，其次才是方法。”

　　解决绩效分配难题还需技术手段

　　在很多乡镇卫生院，“事前确定待遇”作为一种新的绩效分配方式正在逐步推行。具体来讲，这种方式是事前由政府部门确定医务人员的基本工资与绩效工资，并由其全额包干。“这虽然解决了乡镇卫生院医务人员的待遇问题，但牺牲了效率。”陈亚光补充道，这种方案既不符合医务人员行业特点，也难以测量医务人员的具体工作量。

　　陈亚光介绍的第一个方法是计件工资，不管按经济收入确定绩效，还是按工作量确定绩效，都可以视为计件工资。“计件工资的本质与开单提成一样，医生开一个检查就可以按照相应比例获得提成。”陈亚光补充道，计件工资最大的优势是激励性最强，其缺点是容易激励过度，由此导致过度医疗。“而且国家已经明确不准开单提成。”

　　第二个问题是要弄清绩效工资分配的层级性。陈亚光建议，医院首先应将绩效工资分配到科室，由科主任根据科室绩效考核方案分配给个人。“针对一些小型医院或者小型诊所，可以直接将绩效分配给个人，实行层级扁平化管理。但针对大型医院，如果医院直接将绩效分配给个人，科主任就会被架空，医生是不会对科室负责的。”陈亚光强调，层级性一定要搞清楚。

　　陈亚光强调，无论绩效工资如何产生，医院一定要根据绩效指标给医务人员发绩效。“绩效指标可以分为业绩指标与考核指标。”陈亚光解释说，业绩指标主要指能够直接产生经济效益的指标，如手术台数、出院人次等；考核指标指患者满意度、药占比、医疗质量指标等一些约束性指标。

　　“医务人员除了产生价值、以价值分配之外，医院管理者还应分析医务人员产生的价值空间，让价值空间参与分配。”陈亚光举例称，一位医生可以将一位患者带到一家民营医院做手术，患者交了6万块钱，民营医院给医生支付了1万块钱。“这6万块钱就是价值空间，如果医院管理者不能弄清楚这个问题，别人就会利用这个空间来挖墙脚。”陈亚光补充道。

　　此外，陈亚光认为，医院管理者还应关注医务人员个人收入与医院经济收入之间的关系。例如，此前国家文件规定，医务人员个人收入不能与药品、检查挂钩。现在，国家的说法是医务人员个人收入不能与药品、检查等挂钩。“因为还有一个‘等’字，医院就会理解成医务人员收入还可能与别的收入挂钩。”陈亚光认为，尽管个人收入不能与经济管理挂钩，但是科室奖金可以与医院经济收入挂钩。

　　陈亚光建议，医院应根据预算管理原则、组织机构原则、功能需求原则、简单方便原则、增量原则等选择绩效工资考核与分配方法。在众多分配方式中，预算比例法是一种操作起来较为简单的方法。