医疗保险支付方式的改革，云南省禄丰模式值得借鉴

　　医疗保险支付方式的选择是医药卫生体制改革的核心内容之一，也是公立医院改革的“牛鼻子”。如何抓住这个牛鼻子，牵动解决各项问题，破解医改困局，是当前许多地区医改探索的重点。

　　作为国内最早开展新农合支付方式改革的试点，云南省禄丰县在总结以往成功经验的基础上，结合县级公立医院综合改革要求，从2013年1月起在县人民医院等三所县级公立医疗机构，紧紧围绕“便民、利民、惠民”的总体目标，全面创新实施符合本地实际情况和特点的新农合DRGs（疾病诊断相关分组付费模式）支付方式改革。

　　经过4年多的运行和不断完善，禄丰县DRGs支付改革在控制不合理医药费用、促进医院内部改革、最大化维护群众利益等方面都取得了良好效果，进而有力撬动了县级公立医院综合改革，也为各地探索医保支付方式改革，提供了一个可借鉴复制的“禄丰模式”，列为全国15个医改典型经验之一，在全省乃至全国进行推广，目前云南省除玉溪、楚雄等已全面开展DRGs付费的地区外，昆明市也将在年内启动DRGs付费改革试点。

　　破解医改困局

　　做“第一个吃螃蟹的人”

　　据禄丰县人民医院院长刘汝艳介绍，2003年，为了解决农村长期以来“因病致贫，因病返贫”的问题，禄丰县被卫生部列为全国304个新农合试点县之一，代表西部地区探索新农合试点工作。

　　试点之初，禄丰县人民医院按照项目付费报销政策为参合患者实施医药费用减免。

　　“运行中仍然存在着过度检查、过度用药、过度医疗等行为，不合理医疗费用上涨过快，名誉补偿比与实际补偿比差距过大，不仅影响了参合农民的受益水平，而且使有限新农合基金存在着崩盘的风险。”刘汝艳说，基于此，为了控制费用上涨，2005年6月，医院向单病种付费制改革。

　　两年实践下来总结，这种支付方式难以覆盖所有住院疾病，无法实现全面有效地控制医疗费用增长。兴利除弊，2007年8月，医院开始尝试床日分段付费制改革，在控制医疗费用上涨方面取得一定效果。“实践中，这种单纯费用控制机制对提升医院服务能力、促进优质服务释放的作用不明显，延长住院天数等问题随着改革深入推进逐渐暴露出来。”刘汝艳说。

　　在云南省卫生计生委副主任张宽寿看来，尽管探索过程非常曲折，但是解决问题中积累了经验，为此后DRGs支付方式改革做了一定的铺垫。“禄丰的支付方式改革从2006年开始，一路走来有一定基础。”另一个重要原因在于2012年禄丰县医保基金已经超支，他坦言，“不改不行。”

　　2013年1月，禄丰县人民医院以试点身份，大胆探索国际上公认最先进的医保支付方式——按疾病诊断分组付费制度改革。这开创了中国二级医院实施DRGs支付的先河，也是在全国农村地区医保领域的第一次尝试，成为中国县级医院中“第一个吃螃蟹的人”。

　　科学制定方案

　　严格实施监管

　　DRGs的实质是一种病例组合分类方案。即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。基于这样的分组，卫生管理部门就能在DRGs系统帮助下对不同医疗机构进行客观的医疗服务绩效评价，医疗保险部门也可据此进行医保付费管理。

　　以禄丰县人民医院为例，在DRGs支付模式下，住院参保患者交纳起付线500元后，仅需结算实际花费的25%，剩下的75%费用根据新农合与医院在科学测算的基础上协商制定定额，按定额结算。

　　“简言之就是‘省下的钱归医院，多花的钱医院垫’。”县医保中心副主任李润萍表示，这一巧妙的制度设计，让滥用药、过度检查等不合理医疗变得不合算，能有效杜绝医院“以药养医”行为的发生，DRGs付费制是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，其在确保医疗质量安全和规范的前提下，以消耗最少的医疗、管理资源，达到治愈疾病的目的，合理节约资源，减少医疗机构和管理机构各项资源成本支出，控制医疗费用。

　　省下的钱归医院，医院成为控费的积极主体，但这会不会带来检查、治疗不足的问题呢？

　　李润萍介绍说，为了防范此类问题，医保中心从多方面加强了监管力度。一是制定与支付方式相适应的监督考核制度，对一些关键指标进行量化，定期检查考核，考核结果和资金拨付挂钩；二是实施过程管理，定期抽查病历，对不规范行为及时监测处理；三是组织专家进行病案评审，做到违规病历查处令人信服。“还有一条红线，结余超过分组费用7%的部分，将收归医保基金。”李润萍说。

　　多花的钱由医院垫付，如何在保证医保基金安全的同时给医院足够的发展空间？李润萍介绍说，制度中有两个特别规定，一是每月患者住院费用降序排列，费用最高的前3%患者按照项目付费,以鼓励医院在能力范围内收治疑难重症患者，降低转诊率；此外，为了鼓励医院引进、使用新技术，医院当年引进的新技术也按照项目付费。

　　付费以分组为前提，如何科学合理、准确严谨地对疾病“分组”和“定费”，是关系DRGs支付改革能否顺利落地实施的两大核心。

　　在分组上，禄丰县的做法是以病案首页的主要诊断为依据，参照ICD-10编码将病例分为主要诊断大类，并按“大类概括”原则，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组，根据本地医疗实际不断优化调整分组，使之更科学规范——2013年疾病分组为263个，2014年增加到432个，2015年进一步规范为300个，到了2016年优化为294个。

　　至于患者住院治疗费用额度的测算，医保部门则根据医院历史数据，通过计算各病组的权重以反映各病组消耗资源的程度，并以权重为系数将年度预算基金分配到各病组，从而实现总额付费下按照病组科学分配医保资金的目的。

　　“简单来说，就是在科学分组基础上，增加诊治难度大的病组权重，减少诊治难度小的病组权重，将住院基金分配到每一权重上，最终确定每一病组付费标准。”刘汝艳表示，在DRGs支付模式下，医保部门的财务和医学专家会参与价格谈判，价格更趋于合理，从而实现“医保帮着患者省钱”的效果。

　　改革成效显著

　　试点逐步推开

　　患者李会仙是一名糖尿病、胃炎患者，经常因病情不稳定而前往县人民医院住院治疗，“今天是住院第五天，医生说再控制一下血糖，三天左右就可以出院了，不仅住院时间心里有数，而且只做必要的检查治疗，和以前对比省了很多钱。”李会仙告诉记者。

　　“我们科糖尿病及并发症病组核定费用是4600元，如果患者住院期间治疗费用超过这个范围，就要由医院自付，相关责任科室和人员也要受到处罚。”县人民医院内三科医生孙文平表示，“这就杜绝了医生做一些不必要的检查、开一些不必要的大处方，规范了医疗行为。”

　　在内三科主任胡从恒看来，DRGs付费模式的核心在于规范医疗行为，“按程序走，医生对住院、检查都会有比较清晰的规划，提高了病床回转率，提升了医疗效率。”

　　“支付方式改革推动了医院内部改革，医院通过提高管理服务水平、人事制度、分配制度改革、优化住院流程，缩短平均住院日，缓解了住院病床紧张压力。”禄丰县人民医院副院长胡宗瑜介绍称，2016年，医院去年平均住院天数由2012年的7.3天下降到6.02天，远低于全省（8.9天）和全州（8.19天）的平均住院天数水平。

　　经过4年多的运行和不断完善，禄丰县DRGs支付改革在控制不合理医药费用、促进医院内部改革、最大化维护群众利益等方面都取得了良好效果，进而有力撬动了县级公立医院综合改革，也为各地探索医保支付方式改革，提供了一个可借鉴复制的“禄丰模式”。

　　以禄丰县成功试点的经验作借鉴，楚雄州各县市均成立了新农合支付方式改革领导小组，并按“一院一策”原则认真进行测算、分组，制定出台了各县市新农合DRGs付费制改革实施方案，确保改革稳步推进。目前，全州县级18家公立医院现全部启动运行DRGs付费制改革，其中有13个县级公立医院已实现与省新农合信息系统的对接和实时结算，州级4家公立医院系统已全面上线启动运行。

　　2015年，玉溪市被确立为公立医院改革国家联系试点单位，DRGs支付方式改革也成为公立医院改革国家联系试点城市的核心工作。据玉溪市副市长杨洋介绍，玉溪专门成立了由财政、人社、医保、卫计等部门和医保管理、医疗、病案管理等专家组成的DRGs支付方式改革工作组，各县区也成立了相应工作组，于2016年3月在10家人民医院全面推开，在9家县区人民医院成功付费。

　　支付方式改革在玉溪市运行时间不长，但是已经取得初步成效，不仅医保基金控费效果明显，病案质量也得到提高，医院收入结构逐步优化，医院自身活力得到激发。“这一付费方式对医院来说既是压力也是动力，通过支付方式改革，促进医院转变思想观念，加强内部管理，控制不合理费用增长，努力提高医疗水平和服务能力，9家县区人民医院基金支出由2016年超支917万元扭转到2017年一季度实现结余403万元，迈上可持续发展的良性道路。”杨洋说。

　　张宽寿介绍说，省会城市昆明也将于今年启动DRGs付费改革试点。“禄丰、祥云、玉溪、楚雄等地支付方式改革实践证明，DRGs支付方式可实现患者得实惠、医保可持续、医院得发展、医务人员受鼓舞、行业得净化、医患得和谐。”他说。

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任、副研究员顾雪非认为,DRGs支付方式改革是云南医改最突出的亮点。

　　“与单病种付费相比，DRGs考虑到了疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗程度三个方面，更加科学、符合临床实际。药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，必须合理消耗资源才能高效运行，因此支付方式改革能够推动医院运行机制的转变。”顾雪非表示，DRGs除了用于收付费，还可以是预算、医疗质量管理、医院评价、绩效分配的工具。“所以，支付制度改革绝不只是医保付费方式的改革，还是推动公立医院综合改革、实现三医联动的引擎。”

　　“云南在DRGs等支付方式改革方面做了积极有益的探索，积累了宝贵经验，取得了明显的成效，证明了医保可以发挥医改的引擎作用，医保支付可以是医改的牛鼻子。”顾雪非建议，应当进一步充分发掘DRGs的评价作用，不断总结完善，不断调整分组权重使其更加科学合理符合临床实际，强化支付方式与现代医院管理制度、医疗服务价格调整、薪酬制度、药品供应保障等改革措施的协同性，以释放更大的医改红利。