肺腺癌患者 PICC 置管后静脉血栓形成的 危险因素分析

　　肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓形成的危险因素分析

　　方法回顾性分析2011年3月至2016年3月本院肿瘤科收治的行PICC化疗的537例肺腺癌患者的临床资料，分析PICC置管后静脉血栓形成的危险因素。结果537例肺腺癌患者中，发生PICC相关静脉血栓37例，发生率为6.89%。单因素分析显示，年龄、血小板计数、穿刺肢体以及是否使用预防剂量抗凝药物对血栓发生率的影响无显著差异（P＞0.05），性别、穿刺静脉、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平及体重指数（bodymassindex，BMI）是PICC置管后静脉血栓形成的影响因素（P＜0.05）。Logistic多元回归分析结果表明：女性、穿刺头静脉、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）。年龄＞50岁的女性肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓发生率为14.69%，显著高于35～50岁女性肺腺癌患者（5.15%）（P＜0.05）。

　　结论女性肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓发生风险高于男性肺腺癌患者，且年龄＞50岁的女性肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓发生风险显著增加。临床操作中应尽量选择贵要静脉为穿刺点，改善肥胖体质并保持FIB水平＜4g/L，以降低PICC置管后静脉血栓发生风险。

　　关键词：肺腺癌；外周静脉置入中心静脉导管；静脉血栓

　　目前我国是世界上肺腺癌发病率最高的国家，可能与近十年我国大气污染和吸烟人数增多有关[1]。临床多根据患者的一般状况和肿瘤侵犯程度选择手术治疗或单纯化疗[2]。由于肺腺癌患者需行多次化疗和静脉营养，临床多选择外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）输注化疗药物，但由于PICC为介入性操作，使用过程中仍会出现并发症，如可诱发静脉血栓形成[3]。本研究回顾性分析537例经PICC化疗的肺腺癌患者的临床资料，旨在探讨PICC置管后静脉血栓发生的危险因素，具体报道如下。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　回顾性分析本院肿瘤科2011年3月至2016年3月收治的537例肺腺癌患者的临床资料，所有患者均经病理活检确诊为肺腺癌[4]。其中，男271例，女266例；年龄35～78岁，平均（52.4±7.1）岁；将37例发生PICC相关静脉血栓的患者纳入血栓组，余500例患者纳入无血栓组。纳入标准：①年龄18～80岁，性别不限；②病灶组织标本经病理检查确诊为肺腺癌；③PICC置管均由本院相关医务人员实施；④患者可耐受B超检查；⑤本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①临床资料无法得到有效回访或追踪者；②有肝脏疾病或血液系统疾病史；③治疗前存在血栓可疑症状；④家属配合性差或中途退出研究者。537例肺腺癌患者中，年龄＜60岁288例，年龄≥60岁249例；体重指数（bodymassindex，BMI）＜18.5kg/m2113例，BMI为18.5～24.9kg/m2289例，BMI≥25kg/m2135例；血小板计数＜300×109/L412例，血小板计数≥300×109/L125例；纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平＜4g/L339例，FIB水平≥4g/L198例；凝血酶原（prothrombin，PT）水平＜10g/L294例，PT水平≥10g/L243例；计数穿刺肢体位于左侧280例，右侧257例；穿刺静脉为贵要静脉292例，正中静脉175例，头静脉70例；使用预防剂量抗凝药物161例，未使用预防剂量抗凝药物376例。

　　1.2、方法和观察指标

　　（1）PICC置管方法：选择美国巴德公司生产的PICC导管（型号4Fr内径0.84mm，材质为硅）。选择经临床培训具有PICC穿刺资质的同一组医护人员在超声引导下完成置管操作。术前评估患者皮肤和血管对操作的耐受情况。首选穿刺静脉为贵要静脉，次选穿刺静脉为肘正中静脉和头静脉。选定穿刺点后，以手臂外展60°为标准测量导管长度，以穿刺点为中心选取半径为375px范围进行消毒；充分暴露血管后，置入导管针和插管鞘，抽取导管针后放入导管，将预制导管送入指定位置，冲洗管腔后封管，固定包扎穿刺点[5]。

　　（2）静脉血栓检测方法：PICC导管留置期间，由医护人员每日观察患者置管肢体有无肿胀，询问是否伴置管肢体疼痛，并测量记录患者置管臂围。同时对疑有静脉血栓者行彩色多普勒超声以确诊是否发生静脉血栓[6]。

　　（3）凝血指标检测方法：患者经PICC化疗后检测其血小板计数、FIB和PT水平，具体方法为：嘱患者取端坐位，充分暴露任意上肢肘窝部位，充分消毒静脉穿刺部位，半径≥125px，选择肘正中静脉，穿刺过程中严格遵循无菌原则，2支聚乙烯试管中各采集约5ml静脉血，3.8%枸橼酸钠抗凝，上下振荡5～6次使静脉血与抗凝剂充分混匀，分别送检检测血小板计数和凝血功能[7]。使用血细胞分析仪（贝克曼库尔特UniCelDxH800Coulter）检测血小板计数，使用全自动血凝仪（东亚SYSMEXCA-510）检测FIB和PT水平。

　　1.3、抗凝药物预防剂量使用标准

　　皮下注射低分子肝素钠注射液（意大利ALFAWASSERMANNS.p.A.；批准文号：H20110108；规格：0.6ml︰6400万单位AXa）2500AXaIU/天，连用5天，以预防静脉血栓形成[8]。

　　1.4、统计学方法

　　采用SPSS22.0软件进行数据统计分析。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；PICC置管后静脉血栓的相关因素行单因素和多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异具有显著性。

　　2、结果

　　2.1、肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓发生情况

　　置管后发生PICC相关静脉血栓37例，发生率为6.89%，其中男11例，女26例；年龄＜60岁21例，年龄≥60岁16例；BMI＜18.5kg/m26例，BMI为18.5～24.9kg/m211例，BMI≥25kg/m220例；血小板计数＜300×109/L28例，血小板计数≥300×109/L9例；FIB水平＜4g/L20例，≥4g/L17例；PT水平＜10g/L22例，≥10g/L15例；穿刺肢体位于左侧19例，右侧18例；穿刺静脉为贵要静脉18例，正中静脉11例，头静脉8例；使用预防剂量抗凝药物10例，未使用预防剂量抗凝药物17例。

　　2.2、肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓形成单因素分析单因素分析

　　结果显示，年龄、血小板计数、穿刺肢体以及是否使用预防剂量抗凝药物对血栓发生率的影响无显著差异（P＞0.05），而性别、穿刺静脉、FIB水平及BMI是PICC置管后静脉血栓形成的影响因素（P＜0.05）（表1）。

　　2.3、肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓形成的多因素Logistic回归分析

　　Logistic多元回归分析结果表明：女性、穿刺头静脉、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。

　　2.4、女性肺腺癌患者发生PICC置管后静脉血栓与年龄的关系

　　年龄＞50岁的女性肺腺癌患者PICC静脉血栓发生率显著高于35～50岁女性肺腺癌患者（P＜0.05）（表3）。

　　3、讨论

　　化疗是目前恶性肿瘤常见的治疗手段，可有效遏制癌细胞扩散，延长患者的生存期，但长期经静脉化疗易引起血栓、静脉炎等并发症，增加患者不必要的负性体验和经济负担，因此探究化疗药物导入的新途径成为研究的热点[9，10]。PICC是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉直接接触，大静脉的血流速度很快，可以迅速稀释化疗药物，防止药物对血管的刺激[11]。PICC的优点在于穿刺部位是外周表浅静脉，较中心静脉穿刺显著降低血气胸、感染、空气栓塞等致命并发症发生率，且穿刺成功率高，穿刺部位肢体活动不受限，可显著降低负性体验，提高患者生活质量[12]。同时，PICC导管由聚胺酯构成，具有良好的组织相容性和顺应性，十分柔软，可长时间留置（6～12个月），避免频繁穿刺更换，因此能有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，是一条用于长期化疗和营养支持的方便、快捷、安全、有效的静脉通路[13，14]。肺腺癌是肺部腺上皮的恶性肿瘤，可有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实性生长方式，常伴黏液产生，现临床已广泛采用PICC给予化疗药物治疗[15，16]，但临床针对静脉血栓形成高危因素的探讨鲜有报道。

　　本研究多因素Logistic回归分析显示，女性、穿刺头静脉、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2为PICC置管后静脉血栓形成的独立高危因素，具体分析如下：①性别差异：女性患者较男性患者更易形成静脉栓塞，这与国内研究报道一致[17]，可能与女性体内雌激素水平密切相关。此外，为进一步研究女性肺腺癌患者血栓发生与年龄的关系，本研究比较不同年龄分层女性肺腺癌患者静脉血栓发生率，结果表明：年龄＞50岁的女性患者静脉血栓发生率明显高于年龄35～50岁的女性患者，这可能因为女性进入50岁后已基本进入绝经期，此时患者体内雌激素、孕激素水平较绝经前均大幅下降，而雌激素可以降低FIB、血小板及凝血因子Ⅶ的反应性，从而进一步导致FIB降解减少[18]，故年龄＞50岁的女性患者PICC置管后静脉血栓发生率更高。②穿刺静脉选择：本研究中，穿刺贵要静脉和正中静脉的患者血栓发生率比较无显著差异，但与穿刺头静脉的患者血栓发生率比较均存在显著差异，且头静脉穿刺血栓发生率更高，这可能与头静脉的解剖结构有关。头静脉管壁上存在较多静脉瓣，且管壁由下至上逐渐变细，并且在汇入中心静脉时角度较小，导致一次性置管成功率下降，同时在置管过程中加大导管与血管壁的摩擦进一步破坏血管内膜，显著增加血栓形成的风险[19]。③FIB水平：FIB水平≥4g/L的患者PICC置管后发生静脉血栓的危险性显著增加，FIB是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，其水平升高会显著提升血液黏度，并在损伤的血管中过度堆积，与大量红细胞混合形成静脉血栓，从而诱发血栓形成，因此临床上可将FIB水平作为PICC置管后静脉血栓形成的预测标准，并指导科学预防[20]。④BMI：本研究结果显示，BMI≥25kg/m2是诱发静脉血栓的独立危险因素。BMI是反映体内血脂、脂肪含量以及健康状况的综合指标，BMI越高表明体内血脂水平越高，血脂为动脉粥样硬化及血栓形成的高危因素，因此BMI≥25kg/m2的患者更易引起静脉血栓，该类患者需低盐、低脂饮食，从而降低静脉血栓发生风险。

　　综上所述，女性肺腺癌患者PICC置管后发生静脉血栓的危险性高于男性肺腺癌患者，年龄＞50岁的女性肺腺癌患者发生PICC静脉血栓的比例较高。临床上应尽量选择贵要静脉为穿刺点，改善肥胖体质并保持FIB水平＜4g/L，以降低PICC置管后静脉血栓发生风险。