【劲爆】急诊科来了个臀部被炸开花的患者，医生群炸开了锅……

　　6月1日15:00，一位90后小伙子被家人簇拥着来到哈尔滨医科大学附属第二医院急诊室，在门诊穿堂而过，他瞬间成了门诊拥挤人群中最夺目的一个：趴在急救担架上的他，臀部被“炸开了花”，裤子被炸烂，双侧臀部爆裂，皮开肉绽，血肉模糊，甚至还有“藕断丝连”的皮肤组织摇摇欲坠....

　　一声巨响臀部被炸开花

　　这个臀部奇异的景观引来了不少人的注意，但是这个小伙子却没有一丝力气关注周遭的反应，在惊吓和疼痛的双重折磨下，他来不及顾虑更多。紧急接诊这个爆炸伤患者的是急诊科医生周长林，他迅速查看病情、确定失血程度、测量基本体征、初步清创，同时询问事故发生原因。虽然从创面可以判断是爆炸所伤，但就诊者的描述下才知道，原来是小伙子是不小心坐在了灭火器上，当时一声巨响，坐在灭火器上的屁股顿时爆裂，趴在地上一动不能动，马上打了急救电话。

　　真是突如其来的“毁容”。

　　考虑到患者的巨大面积损伤伴皮肤缺损，可能需要后期转移皮瓣或植皮修复创面，急诊医生迅速联系转入外科进行治疗。

　　但，这皮开肉绽的巨大创面，究竟应该怎么进行治疗又该从何下手呢？联系各个专家转诊的同时，急诊内科李吉和医生敏锐地把患者情况和医用照片发到了医生内部讨论群里，调动同行的力量，让大家一起出出招。

　　一石激起千层浪。群里有医生开始给出了建议。

　　医生们说，这种情况以前遇到过：被灭火器把臀部炸烂、臀部被电风扇搅进去、会阴部被异物严重挫伤、长期褥疮导致臀部大面积溃烂...虽然发生场景各不相同，但是似乎存在共通之处：都是大面积创面，创面靠近肛周，受粪便污染的可能性极高，这无论哪种情况都需要清创，保持创面清洁，严格监控，预防感染。

　　所以，这第一步，就显得异常重要。

　　七嘴八舌

　　“第一次”的艰难抉择

　　“第一步应该是抗休克，任何类似的情况都，第一次手术都是至关重要的。第一次手术可能会影响到生命及后续治疗，所以应当要有全盘考虑的角度，而不是头痛医头，脚痛医脚。”

　　小儿外科崔清波观点明晰：第一次手术应该是“保命”。“难的不只是以后的手术，第一次手术才是最关键的（不单指本例病人）。第一次手术可能会影响到生命，以后的手术影响到功能。在不违反治疗原则的情况下，应该以病人为出发点，急诊手术保命第一，但要充分考虑，避免续治疗造成麻烦。”

　　“患者现在的状况尚可，无生命危险，第一步必定是先覆盖创口，控制出血！”骨外九病区的林效宗亲眼看到患者的情况后做出了这样的判断。“因为这种损伤，不可能一次清创彻底，目前中心部位损伤最重，周围有个损伤延缓区。可以VSD（负压封闭引流技术）覆盖，之后再择期清创。现在受伤面积较大，组织渗出多，要确保创面干净后早期植皮或转移皮瓣修复创面。”骨外科的专家充分考虑情况，做出了多次手术和修复的长线计划。

　　普外科陈晓宁从外科角度抛出对是否进行造瘘的问题的观点：“先清创缝合，然后保护创口，贴VSD。手术过程如果能解决，就避开肛门，不造瘘也未尝不可，但如果污染可能性很大，合并直肠损伤，那必须造瘘，如果直肠完整，可以不造瘘。但如果合并了肛周皮肤缺损，为了预防进一步的感染，建议还是应该进行预防性造瘘。”

　　是否造瘘，还要看手术的具体情况。

　　“打怪”升级

　　患者要勇闯几大关

　　崔清波随即理出了对于这类病情的总体治疗理念，认为这样的治疗至少需要一个多重奏，医生和患者要一起勇闯关卡。“我觉得患者至少要闯过这几关：第一关，要抗休克。第二关要抗感染和毒素吸收（组织坏死之后，可能完成大量毒素吸收，结合其他因素，可能引起急性肾衰，多器官功能障碍）。第三关，要进行功能重建。第四关，患者要闯过心理适应的关卡，这才完成一个治疗的闭环。”

　　“所有的治疗都顺利的情况下，就应该考虑到后期修复的问题。”整形外科医生马旭说：“现在最重要的是清创，清除坏死组织，但是这种爆炸伤是否跟电击伤和鞭炮的爆炸伤一样会出现组织坏死的延迟，所以还需要长时间来观察伤口具体情况。如果最后患者是复合组织缺损（皮肤、皮下组织及肌肉缺损），我认为游离肌瓣移植+游离植皮或者是游离肌皮瓣移植修复，效果可能会更好；如果患者最后组织缺损不严重（不涉及肌肉缺损），若创面能够游离植皮修复就直接游离植皮修复，若游离植皮不能修复，可以考虑皮瓣修复（局部皮瓣或游离皮瓣）。”

　　“总之，创面修复要遵循修复重建阶梯原则，能直接缝合就不植皮，能植皮就不做局部皮瓣，能做局部皮瓣就不做游离皮瓣，若创面最后修复之后，臀部还有局部凹陷或形态不美观，可以考虑游离颗粒脂肪移植来矫正。”马旭补充。

　　“还要考虑到坐骨神经是否有损伤”骨外科李明考虑到了这个问题。

　　“看伤口肌肉损伤较重，可能所有皮神经都损伤了，臀中部创面深，不排除坐骨神经已经有损伤。如果梨状肌和上下孖肌有损伤还可能伤及阴部内神经”疼痛科医生代小奇紧接着说到。

　　21:00，在骨外科医生前期准备后，患者已经进入手术室，由骨外科的赵鑫医生团队为他进行第一次手术。

　　讨论持续到23:30，第二天凌晨，手外科发出了患者术后的照片。所幸，术中发现，坐骨神经并没有受损。

　　未终止的讨论：医生也有难

　　似乎医生们的讨论没有止于病情本身。

　　“现在的大医院确实存在分科过细的弊端，所以提倡全科，住院医师规范化培训目的也是如此，要避免单打独斗、盲人摸象。”崔清波把这个讨论引导了一个新的维度。“对于这种需要多学科合作的问题，或者建立有效的急诊会诊网络，或者建立足够强大的急诊外科”。

　　可能，医生也需要一个智囊团，而这种智囊团的存在，恰恰是为患者服务。

　　这种讨论本身未必是一个MDT多学科会诊，但有效的讨论总是让这些青年医生思考更多，至少，在这个问题上，他们形成了一个治疗的流线思维：专科优势、整体治疗理念、以患者为中心进行考量，还有，不惧怕担责任。