口干、多饮多尿，一定就是糖尿病？

　　今天要说的病例，有三个关键词：口干，多饮，多尿。也许你的第一反应是，糖尿病症状？这只说对了一部分。

　　来，听听主任查房怎么说的吧！

　　病例简介

　　患者男，58岁，因“口干、多饮、多尿1月”入院。

　　既往“颈椎病”病史，否认糖尿病、高血压病等病史。1月来无明显诱因出现口干、多饮、多尿，且喜冷饮，每天饮水量约6000～7000ml，尿量约3500ml（夜尿5～6次），在外院查空腹及餐后血糖正常，体重、视力无变化，遂来我院进一步就诊。

　　查体：血压95/74mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，皮肤略干燥，甲状腺无肿大，双肺、腹部未及异常，下肢无水肿。

　　神经系统未见异常。初步检查多次尿比重1.005，甲状腺功能、肝肾功能、血常规、风湿免疫全套、肿瘤标志物正常，尿渗透压132.1mOsm/kg·H2O，血浆渗透压295.5mOsm/kg·H2O，血钠145.08mmol/L↑，血氯110.25mmol/L↑，血钾正常。

　　问：患者需要考虑哪些可能的诊断？

　　答：该患者24h尿量＞2500ml，属于多尿症群，要考虑三大类疾病：

　　①引起水摄入过多的疾病，包括精神性烦渴（与精神心理因素有关）、药物性多饮（如氯丙嗪等）和下视丘疾病；

　　②引起水排出过多的疾病，主要与抗利尿激素，即精氨酸血管加压素（AVP）有关，包括AVP缺乏所致的中枢性尿崩症，AVP对肾小管无作用的肾性尿崩症；

　　③引起肾脏对溶质吸收不良的疾病，包括糖尿病、使用利尿剂等。

　　患者无相关用药史，血糖正常，可除外③，以及①中的药物因素。

　　问：接下来患者需做何种检查？该检查原理何在？

　　答：患者口渴、喜冷饮、尿量大，持续低比重尿，夜尿多，尿渗透压＜200mOsm/kg？H2O，血钠处于正常高限，需高度怀疑尿崩症。

　　尚需进一步鉴别中枢性尿崩症、肾性尿崩症，以及渴感中枢异常、精神性烦渴引起的多尿，因此还要做禁水加压试验。

　　禁水加压试验其实是两个试验，即禁水试验和加压试验。原理为——

　　正常人禁水后血浆渗透压升高，循环血量减少，刺激AVP释放，于是尿量减少，尿渗透压和尿比重升高，血浆渗透压变化不大，即使注射AVP，上述指标亦无明显变化。

　　问：禁水加压试验具体如何进行？试验前要作何准备，试验时要注意什么？

　　禁水试验为禁水6～16h，中等程度多尿者可以在夜间进行，重度多尿者应在白天、医生观察下进行。

　　试验前，测定患者体重、血尿渗透压、尿比重。试验开始后，每小时测定体重、血压、尿渗透压及尿量。

　　当连续两次尿渗透压、尿比重变化不大，尿渗透压变化＜30mOsm/kg？H2O，或体重下降3%，皮下注射血管加压素5U，注射后1小时测定前述指标。

　　精神性烦渴因长期大量饮水，抑制垂体神经垂体储存的AVP的释放，禁水加压后，外源性AVP作用明显，尿渗透压明显升高，这与尿崩症患者禁水加压后表现类似，不易鉴别。

　　所以禁水加压试验前，最好主动限水1～2周，在条件允许的情况下，将日饮水量控制在3000～4000ml甚至更少，以减少对AVP的抑制，这样使真正缺乏AVP的中枢性尿崩症被甄别出来。

　　试验时要密切观察患者脱水情况，一旦精神明显萎靡、血压下降明显、体重下降＞3%，需立即停止试验。