孙艺红教授解读TOPIC研究：换药策略的理由和对中国临床实践的指导意义

　　TOPIC研究在2017年欧洲血运重建大会（EuroPCR）的最新临床研究专题（Late-breakingtrialandtrialupdates）公布最终结果，该研究包括645例需行冠脉介入治疗（PCI）的急性冠脉综合征（ACS）患者，患者接受阿司匹林和一种新型P2Y12受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗（DAPT）治疗1个月而无不良事件。1个月后患者随机分为DAPT转换组（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg）或未进行DAPT转换组（继续原有方案：阿司匹林75mg+新型P2Y12受体拮抗剂），结果表明，DAPT转换组与未进行DAPT转换组的患者比较，主要终点事件显著减少，DAPT转换组有43例（13.4%），未进行DAPT转换组有85例（26.3%）（P＜0.01）（图）。DAPT转换组与未进行DAPT转换组相比，显著降低了所有级别的出血事件和BARC≥2级出血事件的发生率，DAPT转换组有13例（4.0%）患者发生BARC≥2级出血，未进行DAPT转换组有48例患者发生BARC≥2级出血（14.9%）（P＜0.01）；两组所有级别的出血事件发生率分别为9.3%和23.5%（P＜0.01）。两组缺血性事件的发生率无显著差异，分别为9.3%和11.5%（P=0.36）。

　　该研究证实，ACS后行PCI的患者采用DAPT转换治疗策略（由新型P2Y12受体拮抗剂使用1个月后转换为氯吡格雷）较未进行DAPT转换治疗策略有更多的临床净获益，更低的出血发生率，同时未增加缺血性事件的发生。中日友好医院孙艺红教授在会议现场接受采访，对TOPIC研究的重要意义和对中国临床实践的影响进行了解读。

　　Q1：TOPIC研究比较了置入支架的ACS患者在阿司匹林+新型P2Y12受体拮抗剂DAPT后转换为阿司匹林+氯吡格雷治疗或维持阿司匹林+新型P2Y12受体拮抗剂的转归，请您点评一下TOPIC研究结果的发布对中国临床实践的意义何在？

　　孙艺红教授：TOPIC研究评价了使用新型P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林DAPT的PCI术后患者，从新型P2Y12受体拮抗剂转换为经典的阿司匹林联合氯吡格雷治疗。研究证实，在这一高危人群中，这种降级的DAPT策略能够明显减少整个临床事件。该研究主要终点是血栓事件和出血事件的联合终点，即临床净获益。这对于中国的临床医生和患者具有重要意义。首先，新型P2Y12受体拮抗剂在中国人群的研究证据不如氯吡格雷充分，尤其是长期治疗的证据；此外，新型P2Y12受体拮抗剂在中国上市的只有替格瑞洛，价格也是中国患者在选择治疗方案中需要考量的重要问题。最后，研究发现中国患者总体出血风险较高，ACS患者在急性期稳定后（该研究为1个月），转换为氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显减少出血并发症，并能减少患者的经济负担。

　　Q2：应根据哪些因素考虑进行转换治疗，何时进行比较合适？

　　孙艺红教授：对于转换治疗需考虑的因素，主要还是抗栓治疗的获益和出血风险的考量。TOPIC研究入选了年龄＞18岁、ACS诊断72小时内行早期PCI、应用阿司匹林和一种新型P2Y12受体拮抗剂治疗、未发生主要不良事件的患者，主要排除标准为颅内出血史、抗栓药物禁忌、ACS诊断1个月内发生主要不良事件、血小板减少症、近12个月内发生大出血、长期抗凝治疗以及妊娠患者。因此，首先患者PCI术后接受1个月新型P2Y12受体拮抗剂加阿司匹林DAPT治疗后病情是否稳定是最重要的因素，如果患者病情不稳定，频繁发生心绞痛或支架内血栓，是不能考虑换药的。其次，对于PCI术后如果血栓事件风险不是特别高但是出血事件风险较高的患者，首先考虑换药治疗；而如果患者非常高危，例如血栓负荷很重、病变广泛、置入支架数量较多，在换药时要相对保守一点。最后，经济条件也是需要考虑的因素。