Osteo-sarcopenia和阿法骨化醇：新热点与老经典

　　近年来，我国老年人口逐年增加，老龄化趋势日益加重，老年人群的身体健康和生活质量受到越来越多的关注。跌倒、活动能力降低、肌少症和骨质疏松性骨折等问题成为威胁老年人健康的几大祸首，目前的循证医学证据显示维生素D的缺乏与上述几种疾病的风险增加呈显著相关性。维生素D是维持骨骼新陈代谢的必须物质，可以促进钙在肠道中的吸收，有利于骨钙的沉积，只有在维生素D和钙的共同作用下，骨骼才能更加强健。

　　综上，维生素D在人体钙和骨的代谢中发挥不可或缺的作用，老年人由于维生素D缺乏而发生骨质疏松、跌倒等常见问题，而外源性补充活性维生素D是预防老年人发生上述问题的方法之一。

　　近日，北美绝经学会创始成员及前主席、克瑞顿大学医学院院长加拉格尔（JcGallagher）教授做了以“阿法骨化醇对跌倒、活动能力降低、肌少症和骨质疏松性骨折的治疗价值”为主题的精彩报告，分享了其对老年人外源性补充活性维生素D必要性及临床意义的看法。

　　Gallagher教授

　　北美绝经学会创始成员及前主席、克瑞顿大学医学院院长。从事骨代谢和维生素D的研究。

　　维生素D的体内代谢

　　Gallagher教授首先介绍了维生素D在体内的代谢过程。血液中的维生素D首先在肝脏25-羟化酶的作用下成为25-羟维生素D。随后在肾脏1α-羟化酶作用下活化为1，25-二羟维生素D[1，25（OH）2D3]——维生素D在体内作用的唯一活性形式，此活性形式可以促进钙的吸收，并可经血液循环到达远端靶器官如骨骼、肌肉及神经系统，进而发挥生理作用。

　　维生素D缺乏的危害

　　在维生素D活化过程中，1α-羟化酶是维生素D活化的关键酶之一，其活性与肾脏肌酐清除率有关。老年人肝肾功能不全，肌酐清除率下降，1α-羟化酶活性降低，从而导致维生素D活化受到影响。研究表明，老年女性血清1，25（OH）2D3水平随年龄增加而降低。临床上，有相当数量的老年人即使其血清25（OH）D3水平正常（＞12ng/ml），也常表现出维生素D缺乏的症状，部分原因在于老年人体内25（OH）D3在肾脏转换为1，25（OH）2D3发生障碍。研究表明，1，25（OH）2D3缺乏与患者肌肉力量和平衡能力下降相关，相应的，老年人活动能力降低，并且发生跌倒的风险提高。

　　补充阿法骨化醇利于钙吸收

　　1α（OH）D3（阿法骨化醇）只需在肝脏进行一步转换即可转变成1，25（OH）2D3，无需经肾脏代谢，因此对于肾功能受损、肌酐清除率下降的老年人群是更为合理的选择。Gallagher教授进行的一项研究比较了阿法骨化醇0.5μg与普通维生素D1000IU对骨质疏松患者钙吸收的影响，其结果表明，与普通维生素D相比，阿法骨化醇0.5μg治疗3个月可显著改善老年女性椎体骨折患者的钙吸收（P＜0.05）。同时，Gallagher教授的另一项研究结果表明，即使将普通维生素D的剂量从400IU增加到4800IU/天，其对钙吸收的影响依然微乎其微。

　　阿法骨化醇降低跌倒风险

　　随着临床研究的不断深入，人们慢慢认识到“跌倒”并不是一种偶发现象，而是一种疾病，并获得了其专属的ICD-10疾病编码。有研究结果显示，65-70岁人群中发生于年龄相关跌倒的风险显著上升。在大于65岁的居家老人中，每年发生跌倒次数大于1次的比例为35-40％，其中大于2次的比例为30-50％；80岁以上的老年人群中，每年至少发生1次跌倒的比例为50%。总体而言，女性发生跌倒的风险比男性高20%。

　　一项基于血清25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平的跌倒风险四分位组分析显示，血清中25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平越高，发生跌倒的概率越低。已有多项研究证实，阿法骨化醇可有效预防老年人、肌酐清除率＜65ml/min患者的跌倒风险。

　　林格（Ringe）等进行的多项研究结果显示，阿仑膦酸钠+阿法骨化醇较阿仑膦酸钠+普通维生素D显著减少绝经后骨质疏松患者或男性骨质疏松患者2年跌倒风险（P值均＜0.05）。Meta分析显示，阿法骨化醇较安慰剂或普通维生素D降低了35%的跌倒。

　　此外值得注意的是，大剂量补充普通维生素D反而增加跌倒和骨折的风险。有研究数据显示，一次性服用500，000IU/年（平均1370IU/d）普通维生素D后，3个月内跌倒次数增加31%、骨折次数增加53%。另有研究表明，一次性注射普通维生素D300，000IU/年（=820IU/d）使女性髋部骨折发生率提高了80%。因此，Gallagher教授指出，每月/每年一次给予大剂量普通维生素D会增加跌倒和骨折的风险，每日给予可能更安全。

　　阿法骨化醇降低骨折风险

　　有研究数据显示，与普通维生素相比，阿法骨化醇可使男性骨质疏松患者新发椎体骨折和非椎体骨折发生风险均显著降低，与阿仑膦酸钠单药相比，阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇治疗6个月，即可显著降低年龄大于70岁、高偶发骨折风险老年人的累计骨折风险。

　　Gallagher教授指出：跌倒和骨折是老年人的主要健康问题之一，年龄超过75-80岁的老年人中，50%受到影响，老年人跌倒可导致不同程度损伤，可发生骨折甚至死亡，跌倒和骨折导致住院治疗和过早死亡。老年人低血清1，25（OH）2D3水平是引起跌倒的原因之一，阿法骨化醇无需肾脏代谢，不受肾功能影响，其治疗可提高血清1，25（OH）2D3水平，从而降低发生跌倒和骨折的概率。与此同时，补充普通维生素D可能不是跌倒和骨折的正确治疗方法，因为有数据显示其有增加跌倒和骨折概率的风险。

　　阿法骨化醇用于肌少症的防治

　　肌少症是一种与年龄相关的进行性骨骼肌减少和功能下降，可导致老年人体能下降，跌倒风险增加。老年人骨折也往往是肌少症和骨质疏松症的共同后果。已有多项研究显示，肌少症是骨质疏松及骨松骨折的重要风险因素，而肌少症合并维生素D缺乏患者的骨密度降低尤为显著。肌少症患者分为两类，身体虚弱并且肌量较低的患者以及身体虚弱但是有正常肌量的患者。

　　有研究显示维生素D缺乏与肌少症相关，当血25（OH）D3浓度低于22.5nmol/L时，人体下肢功能明显减退。数据表明，较低的血清活性维生素D水平和老年女性的肌力下降密切相关。阿法骨化醇0.5μg（治疗6个月）显著提高老年女性（67-76岁）等长膝伸肌力。另有研究证实阿法骨化醇治疗6个月可有效改善活动能力，患者在计时起立行走测试和椅子上升测试中所用时间显著减少（P＜0.0001）。与此同时，普通维生素D对身体活动能力没有影响。

　　Gallagher教授的报告详细阐述了骨质疏松、肌少症及其导致的跌倒、骨折给老年人群带来的危害，并对现有的重要临床研究结果进行了汇总，从多角度讲解了外源性补充阿法骨化醇对上述疾病的防治作用，给我国广大临床医生提供了借鉴和启示。