术者仁心——访复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授

　　手术通常被认为是可切除食管癌的最佳治疗手段，而关于选择何种术式才最有利于患者生存的争议不绝于耳，中外皆是如此。西方国家的主要争议点是食管切除经裂孔还是经胸廓，而在我国，经胸廓食管切除术应用广泛，其争议在于是经左胸还是经右胸。

　　4月26日，《外科学年鉴》（AnnSurg）杂志在线发表了由复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授团队完成的一项前瞻性随机对照研究，对比经左胸入路和右胸入路方法对胸中下段食管鳞癌患者的生存影响。本报记者特别连线文章通讯作者、研究发起人陈海泉教授，请他分享研究背后的故事。

　　手术的初衷，是为了让患者活得长、活得好。

　　研究简介

　　这项研究旨在探讨采用右胸入路（淋巴结廓清术）对比左胸入路（局限性淋巴结切除术）方法治疗食管癌是否可以改善生存。

　　该研究于2010年5月~2012年7月纳入300例胸中下段食管癌患者，随机分组给予经右胸入路或左胸入路的食管切除术。其中，286例患者术后病理明确为鳞状细胞癌而被纳入分析，比较右胸入路组（n=146）与左胸入路组（n=140）的无疾病生存（DFS）和总生存（OS）。

　　结果显示，中位随访55.9个月（53.1~58.6个月），3年DFS率在右胸和左胸组分别为62%和52%（HR0.709，P=0.047），3年OS率分别为74%和60%（HR0.663，P=0.029）。亚组分析表明，对于有淋巴结转移（HR0.632，P=0.034）或R1~2切除（HR0.495，P=0.009）的患者，右胸组较左胸组有更长的DFS期；而无淋巴结转移（HR0.757，P=0.325）或R0切除（HR0.944，P=0.801）患者未见显著差异。

　　做研究，是希望能让患者活得长、活得好

　　“2007年，我在北京参加全国食管癌大会，一位老前辈讲‘已经很努力了，但食管癌现状就这样，5年生存不超过40%，（大家）看看怎么能突破一下这个瓶颈，术后（生存）能不能有个很好的提高’。当时在我国大部分地区医院外科治疗食管癌都是做左胸手术，一来操作方便，二来用时短，技术熟练的医生可能一两个小时就能完成，可以说，左胸手术已经做到了极致。”陈海泉教授在接受本报记者采访时首先便谈起了食管癌外科治疗的现状。一项在线调查结果显示，我国接受食管切除术的患者中仅27.8%采用右胸入路的方法，与行左胸入路手术的69.6%相比差距显著。然而，一个不争的事实是，食管癌术后5年生存率约为36%~37%，即使加上放疗也不超过40%。“后来大家意识到了这个问题，前几年中国医学科学院肿瘤医院的赫捷院士就在全国开展了几十场食管癌规范化治疗的巡讲，想要推广右胸手术，但非常可惜的是，右胸手术的开展还是很有限。一方面大家认为右胸手术麻烦，手术创伤比较大，围手术期不如左胸手术安全；另一方面也缺少可靠的前瞻性研究证据，国内曾有医生做了回顾性分析，认为左胸和右胸手术的效果差不多，在这种情况下，大家更愿意选择技术相对熟练的左胸手术。”

　　我国是食管癌的高发国家，发病例数约占全球食管癌患者的50%。然而，我国食管癌多为食管中下段鳞癌，西方国家则以食管-胃交界部的腺癌为主，病理类型和部位均有所差异，这使得我国食管癌患者的治疗难以“照搬”西方国家的模式。陈教授遗憾地表示，“虽然我们的食管癌患者占了全世界的一半，但我们在这个领域的话语权还是不大的，这说明我们做的研究还不多。”在陈教授看来，开展这项对比左胸入路和右胸入路手术效果的研究，不仅是为了获得基于国人数据的前瞻性证据，让大家开展治疗时能有据可依，也为中国学者在食管癌领域争取国际话语权，更多的是“想让患者活得长、活得好”。“我们做这项研究还有一个初衷，食管癌的手术治疗方法很多，例如左胸开一切口、左胸两切口、右胸两切口、右胸三切口、两野淋巴结清扫、三野淋巴结清扫、经腹部、经颈部、经食管裂孔等，但是指南很少，患者来院治疗只要能活着出去怎么开都对，这是我们所谓的‘黑匣子理论’。现在我们外科医生在考虑的时候常常只落实到手术本身，容易犯‘为了手术而手术’的毛病，我们希望能做出一些东西来，让自己、也让大家都回归做手术的初心——不但要让患者活着出去，还要让他（她）活得长、活得好，这也是我们做研究的最大目的。”

　　做足功课，不打无准备之仗

　　据陈教授介绍，为了避免将来有人质疑有差异的研究结果是基于术者操作能力有限而产生的，他们在正式开展研究前做了大量的准备工作。“从2007年底开始，我们所有开刀的医生都分批次到全国做食管癌手术比较多、比较有特色的地方去观摩学习，包括到福建省肿瘤医院学习三野淋巴结清扫——他们是国内做三野淋巴结清扫最早、最多的，到河南省肿瘤医院学习左胸手术，以及到中国医学科学院肿瘤医院学习。学习别人比我们做得好的地方，让自己得到进步，无论是右胸手术还是左胸手术都能做到最好，这样比较起来才会客观公正。”

　　2002年，《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）发表了一项由荷兰学者完成的对比经食管裂孔和经胸廓食管切除的多中心临床研究，结果显示，在中位OS、DFS等方面两种术式并无显著性差异，但扩大清扫的经胸廓手术较局限性清扫的经食管裂孔手术在5年生存上呈现出改善趋势。“那项研究由于入组人数少所以没有做出统计学差异来，但是我们看到了右胸手术广泛淋巴结清扫和局限淋巴结清扫不一样的生存趋势。事实上，左胸手术对右胸手术就是一个淋巴结清扫范围的问题。”

　　囿于研究经费的限制，陈教授团队商讨后决定先从单中心研究开始。“我们说先做一个单中心的（研究），等以后有条件了再做多中心，这样一来手术质量好控制，二来临床数据统计、资料收集的质量能够保证。”陈教授坦言，虽然不是多中心研究，但实际上共有7位医生参与手术，而且研究入组非常快，在2010年5月至2012年7月的26个月时间里共入组300例患者。2015年，该研究两组患者围手术期情况的统计结果发表在《美国医学会杂志？外科学》（JAMASurg），右胸手术在淋巴结恢复和总并发症发生率方面展示了良好的优越性。而本次报道的长期生存随访结果——3年DFS和3年OS，也足以证明右胸手术能取得优于左胸手术的生存获益。“过去无论是说左胸好还是右胸好，大家都没有证据，现在我们的研究提供了证据，就可以去做（右胸手术）了。当然，我们认为左胸手术仍然有它的地位，对于没有淋巴结转移的患者，左胸和右胸手术的效果是一样的，但对于有淋巴结转移的患者还是应该做右胸手术。”

　　有了这项研究的成功基础，陈教授团队已经在着手进行下一项临床研究——对比两野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫的效果，目前入组400例患者，围手术期结果已初步分析完毕，两组并发症发生率无显著差异，预计到2020年将揭晓长期生存随访结果。

　　团队合作，从来都不是一句空话

　　“这项研究的发表，是对我们过去工作的一种肯定，而做研究从来都不是一个人的事，尽管团队leader（领导者）很重要，但是团队合作更重要。”谈起复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队，陈教授的骄傲与自豪溢于言表。“我们团队最大的优点是非常团结，整体执行力很强，所以入组速度还是很快的。通过这项研究，我们也培养了一批人，文章作者中有一些已经毕业离开到其他医院工作，如天津市肿瘤医院、河南省肿瘤医院等，希望他们能把我们好的经验带出去。”在上个月结束的美国心胸外科学会（AATS）年会上，陈教授团队的成兴华医生凭借两野对三野淋巴结清扫研究术后短期结果的汇报，斩获大会住院医师壁报竞赛普胸组第一名，而在2014年团队另一位年轻医生李斌也曾摘得该项目桂冠，在AATS百年历史里，来自同一团队的两位中国医生先后获此殊荣，相信也并非易事。对此，陈教授谦虚地表示，“这就像文章署名总会有人在前有人在后一样，所有的荣誉绝非某一个人可以独享的，它是我们全体成员的光荣，是整个团队共同努力的结果。”