李毅刚教授：房颤消融围术期如何抗凝？

　　无疑，这是一个很棘手的临床问题。

　　在今天的继续教育教育论坛上，国内外心血管领域的专家学者共聚一堂，带来了一场学术上的饕餮盛宴。会中，来自上海新华医院的李毅刚教授为各位同道带来了《房颤围术期如何抗凝》的精彩讲课，主要介绍了房颤消融术前、术中及术后抗凝的相关问题，我们将李教授演讲的重要内容进行了总结，分享给大家。

　　房颤消融抗凝：出血与栓塞的权衡之战

　　每年约有六分之一的长期服用华法林抗凝的房颤患者需要接受手术治疗，导管消融术是其中重要手术方式。然而，值得指出的是，导管消融给房颤患者带来获益的同时，也会增加卒中等栓塞事件的风险，为减少栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加。

　　因此，对长期口服抗凝治疗的房颤患者如何进行围术期管理，是目前临床的一项重点工作、难点工作。

　　优化房颤消融术前抗凝策略

　　不间断华法林

　　2012年HRS/EHRSA/ECAS房颤消融手术专家共识中提出了不间断华法林抗凝，且有50名参会专家表示在临床工作中常采用此方案。

　　不间断华法林方案

　　1.消融术前1-2个月给予华法林抗凝；

　　2.不停用华法林，维持INR值在较低的治疗强度（理想值为2.0-2.5）；

　　3.术前INR<2.0的患者经TEE以排除左心房血栓；

　　4.消融术中用普通肝素维持活化凝血时间（ACT）目标值（通常为300-400s）；

　　5.导管消融术后继续服用华法林至少2个月。

　　2014年Circulation杂志公布了COMPARE研究的结果，该研究是第一个前瞻性、非盲法、随机的多中心探究停用华法林对卒中和出血影响的临床试验。研究入选1584例CHADS2评分≥1的受试者，并按1:1的比例将其随机分为间断华法林组(790例)和不间断华法林治疗组(794例)，其结果发现房颤导管消融期间不间断华法林抗凝治疗可减少围术期卒中的发生和轻微出血事件并发症，且对于长程持续性房颤患者来说获益更多。

　　此外，一项纳入9项临床随机对照研究（N=27402，其中6400例接受华法林持续治疗）的荟萃分析显示，与间断华法林相比，接受华法林持续抗凝治疗并不会增加不会增加出血风险，且能降低栓塞事件的发生率（P<0.001）。

　　低分子肝素桥接治疗

　　停用华法林，采取低分子量肝素桥接治疗，是房颤消融术的传统围术期抗凝策略，应用广泛，但是这样的桥接抗凝策略更多来自于经验治疗，其获益和风险需要循证医学证据进行评价。

　　BRIDGE研究表明，对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者，在术前的3天至24小时与术后5-10天内进行低分子量肝素桥接治疗与无桥接治疗（使用安慰剂）相比，非桥接抗凝组患者的轻微出血发生率显著低于桥接抗凝组患者（12.0％vs20.9％，P＜0.001），也就是说肝素桥接治疗并不能增加抗栓获益，但显著增加大出血风险。两组患者的急性心肌梗死、深静脉血栓形成、肺栓塞发生率和死亡率无显著差异。

　　新型口服抗凝药（NOAC）

　　平衡获益与出血风险，是抗凝药物治疗需要考虑的首要问题。近年来，有多项关于对比华法林与NOAC在房颤消融围手术期疗效和安全性的研究，其中有研究认为NOAC抗凝治疗法在出血、血栓栓塞发生率上均优于间断华法林法和不间断华法林法，但这一结论尚未在随机对照研究中得到充分验证。

　　令人高兴的是，在2017美国心脏病学会年会上，RE-CIRCUIT研究证实了达比加群在房颤消融围手术期用药的出血风险显著低于华法林，为NOAC用于房颤消融术围手术期安全性提供了坚实的基础。

　　房颤消融围手术期抗凝策略HRS2017共识推荐：

　　消融术前应用华法林或新型口服抗凝药物的患者，消融术前可以采用不间断抗凝的围术期抗凝策略（达比加群IA类推荐，利伐沙班IB类推荐。）

　　房颤消融术中抗凝如何抗凝？

　　血栓栓塞是房颤导管消融治疗的一个严重并发症，可发生于房颤导管消融治疗术中任一阶段，主要是由于异物（导管、鞘管植入）、皮下胶原暴露及长时间的操作等激活了内、外源性凝血系统，从而容易引起血栓栓塞形成。李教授指出：“术中电转复or药物转复、术中ACT不达标都是栓塞形成的独立高危因素，因此，遇到此类情况，术中需加强抗凝以维持合适的ACT。”

　　房颤消融术后是否需要抗凝？

　　由于心内膜组织水肿、局部炎症反应、左心房机械功能损伤机械性重构需要一段时间，射频消融术后术后早期仍是血栓栓塞形成的高危时期，尤其是术后的1个月内。李毅刚教授强调说：“房颤消融术后是否需要抗凝仍需根据患者的总体情况来进行判断，而不是基于消融手术成功与否。”

　　各大指南关于房颤消融术后早期抗凝的推荐内容基本一致，支持术后维持2-3个月的抗凝治疗。

　　房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内大都采用房颤相关指南推荐方案。

　　需要注意的是，CHA2DS2-VASC或CHADS2≥2分是房颤消融术后长期血栓栓塞的独立风险因素，需要终生长期抗凝。而对于CHA2DS2-VASC评分风险较低患者，判定是否需要长期抗凝，仍然需要从患者的肾功能、CHADS2评分、有无房颤复发、左房大小等方面综合考虑。

　　总结

　　1.房颤导管消融围术期使用华法林安全有效，与间断华法林低分子肝素桥接相比，持续使用华法林可降低射频消融围术期卒中风险和轻微出血风险，而不增加大出血风险。

　　2.NOAC药物用于房颤导管消融围术期的疗效及安全性与华法林相似，但是NOAC克服了华法林固有缺点，尤其是一定程度降低了患者的出血风险，证据越来越充分。

　　3.射频消融围术期卒中风险增加，抗凝治疗可显著降低卒中风险。术后应接受至少2-3个月的抗凝治疗；成功的射频消融不能替代抗凝治疗，对于卒中高危患者，术后应长期口服抗凝治疗，但适应症人群需进一步研究。