江志伟教授：立足国情，发展中国特色ERAS

　　加速康复外科（ERAS）理念产生于上世纪90年代，其包含一系列具有循证医学证据的措施，以此优化围手术期流程，减少并发症，减轻术后疼痛，缩短住院时间和降低费用，帮助患者在术后尽快康复，回归正常的工作与生活。

　　随着ERAS理念的不断完善与成熟，其在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普外科等，并取得了良好效果。在我国，ERAS理念近年来正迎来蓬勃发展之势。

　　为帮助临床肿瘤医生更好地掌握ERAS理念并在临床开展应用，本刊继4月6日刊登了浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授团队及南方医科大学南方医院周杰教授团队的ERAS全程管理经验后，在本期，我们采访了ERAS理念创始人——克勒特（HenrikKehlet）教授，并邀请南京军区南京总医院江志伟教授及黎介寿院士介绍中国ERAS发展现状与展望。

　　在此基础上，为更好地了解我国ERAS开展历程、开展特色及近期可能取得的成就，本报记者采访了江志伟教授，先将采访整理如下，以飨读者。

　　1.ERAS最初在1997年就提出，但为何时隔多年才在我国开展？

　　江志伟教授：ERAS是20年前在丹麦由HenrikKehlet教授提出。最初，Kehlet教授在其临床工作中，产生了以下问题：为什么肠癌患者术后4~5天仍不能出院？为什么关节置换术后的骨科患者，术后1周都仍无法出院？通过调查他们发现，很多患者不能出院的原因为术后疼痛、恶心、呕吐、腹胀、睡眠不足、不能进食、置管等，而这其中很多原因，是可以在临床进行优化的。在此背景下，ERAS理念应运而生。

　　ERAS通过多模式、多学科的参与，减少患者疼痛、控制补液、避免不必要的插管、鼓励尽快进食和尽早下床活动，加速患者的康复。在应用ERAS后发现，其不仅仅减少了患者疼痛，提高了患者生活质量、减少了患者的住院时间，还降低了医疗费用的支出。

　　从20年前最初提出并开展研究开始，ERAS已在结直肠、骨科、妇科、泌尿外科、胸心外科手术中取得了很好的成绩。但在将ERAS应用于临床时，其也面临着不少挑战。其中来自于传统和习惯的阻碍最为巨大。教科书上明文规定，术后患者必须等待通气通便后才能开始进食（这一观点，甚至很多患者家属都知道），这与ERAS提倡及早进食的理念相悖。尽管事实上，ERAS提倡及早进食是基于合理而科学的证据（小肠术后8小时即恢复蠕动、结肠12个小时恢复蠕动、胃24个小时即恢复蠕动），但依然很难扭转临床上的传统观念。之前Kehlet教授做过一次调查发现，即使在欧洲，也只有1/3的医院严格执行了ERAS，而剩余2/3并未完全按照ERAS的要求进行。

　　另外，ERAS的开展过程中，涉及多个部门的合作，包括外科、麻醉、护理以及行政部门等。同时，ERAS并非点的突破（例如，其不像微创等技术上可形成点突破），而是牵涉入院前、术前、术中、术后、出院后多个环节的优化，可以说，是一整个产业链优化，包含了纵向深入和横向的扩展，是一个“牵一发而动全身”的系统工程。因此，要完美联合各部门协作，形成这一系统工程，是非常困难的。

　　因此，ERAS在国际20年，其在推广普及方面一直存在一定的困难。而既往ERAS所面临的这些挑战，在我国也是存在的。10年前，我国在黎介寿院士的推荐下，南京军区南京总医院率先尝试开展ERAS。目前我国在普外科、胃肠外科、肝胆胰外科、骨科、泌尿、胸心外科等都有ERAS的相关研究开展，但坦诚来讲，ERAS在我国尚未实现大规模的应用及推广，仅在一些大的医疗中心开展临床试验。我们医院通过10年的研究，如今已证实，ERAS在我国也能同样加快患者康复、减少住院天数、降低医疗费用支出。在此基础上，全国政协委员冯丹龙女士多次深入我院调研ERAS的临床应用情况，并且于2015年向全国政协代表大会提出提案——《实施加速康复外科提升医疗服务品质》，此提案获得了国家卫生计生委的积极批复。

　　2016年12月，国家卫生计生委医政医管局到我院调研并肯定了ERAS造福患者的价值后，成立了加速康复外科专家委员会，以期在临床各学科推广应用ERAS。可以说，我国的ERAS正由之前的“散兵游勇，单打独斗”阶段，进入规范化推广应用阶段。我们相信，通过5年左右的推广，我国ERAS将取得一个大的、综合性的发展。

　　2.立足于我国国情，您认为我国ERAS开展的特色是什么？

　　江志伟教授：如何立足我国国情，开展具有中国特色的ERAS，这是个非常重要的问题。我国患者资源丰富，而疾病常常比较危重，这是我国的疾病特点。对此，考虑到ERAS可以减少术后并发症，促进患者快速康复，降低治疗费用，加快床位周转，其在我国的开展具有非常积极意义。另一方面，我国的疾病特点，也正是ERAS得以进行推广的机遇。

　　因此，我们应该利用患者人数大这一临床研究的优势，积极开展ERAS相关研究，以科学数据为支持，改变相对落后的传统理念，摈弃各自为政的治疗模式，开展多学科协作，真正惠及患者。

　　可喜的是，目前我国在胃肠外科、肝胆胰外科、胸心外科、骨科都已开展多中心前瞻性研究，这些将为ERAS的开展提供有价值的中国数据。通过我国外科医生和研究学者的勤奋努力，结合我国的患者资源，将病例资料与研究数据集合形成大数据，我们将建立中国的ERAS国家路径，并为ERAS的进步做出中国贡献。

　　3.您觉得近期可实现的ERAS方面的发展成果有哪些？

　　江志伟教授：主要的成功还是会集中在ERAS的5个重要组成部分。首先，术后止痛方法的优化方面，将会减少对吗啡、曲马多等的应用，以缩短术后肠麻痹时间，改善肺功能，促进术后早期活动；同时，采取多模式止痛，即将切口浸润罗哌卡因、口服对乙酰氨基酚、静脉使用NSAID止痛剂，将这３种方法及３种药物进行联合使用，减少术后疼痛。在鼓励患者及早进食进水方面，随着对消化道术后功能恢复了解的加深，越来越多的临床医生明白，即便在完全禁食禁水情况下，胃肠道也在不断分泌液体，胃液、胆汁、胰液等24小时加起来能有6000~8000ml，因此在患者手术清醒后，即可开始少量饮水（第一天500ml~1000ml，第二天1000ml~1500ml，第三天2000~2500ml），在饮水达2500ml时，通常患者可能已恢复通气通便，即可开始尝试恢复半流饮食。在此时期，鼓励患者及早下床活动也极为重要。

　　另外，在胃肠外科、肝胆胰外科和普外科，目前非常强调，不要常规留置鼻胃管。留置鼻胃管不仅会增加患者的不适，出现恶心、呕吐，还可能引起肺炎发生。因此，如无必要，不要放置。除非术后患者有严重恶心呕吐腹胀等不适，再进行留置。对于导尿管，应于24小时移除，而腹腔引流，则可根据具体情况决定，一旦患者恢复排气，应予以尽早拔除。

　　最后，ERAS非常强调液体的治疗和管理，而我们在这方面，也取得了不少进步。目前在ERAS实施中，患者术前10小时可摄入1000ml糖水，术前2小时可摄入400ml~500ml糖水，通过这样补充1500ml液体并补充150g糖，有利于保证患者术中的血压稳定，减少补液；同时，糖份的补充有利于刺激胰岛素释放、减少胰岛素抵抗，缩短了肠麻痹的时间，并缩短住院天数。另外，在术后口服液体及营养素补充也同等重要。通过口服，减少静脉输注，是十分有利于患者的康复的。反之，如果术中或术后液体补充过多，可能导致肺水肿、胃肠道水肿，患者难以早期口服饮食及口服营养补充。

　　在过去20年，ERAS逐渐发展成熟，也逐渐在国际上获得了广泛的认可。目前，欧洲已有15部ERAS专家共识发布。我国通过10年ERAS发展，在胃肠外科方面目前已取得了良好的成绩。在未来，希望能继续发扬长处，立足国情，争取在外科领域获得更多的突破和领先。