急性肺栓塞的快速处理

　　急诊和ICU中病人中，呼吸系统急重症之肺栓塞的重要性在不言而喻，快速识别及恰当处理是病人存活的前提。让你的临床急救有的放矢，一起来看一看哪些要点会对你的治疗有所帮助。

　　急诊夜班，一位中年病人主诉胸闷及头晕血压下降，不伴有胸痛。心电图也没有支持急性冠脉综合征的证据。给予对症处理，患者症状改善不明显，血浆D二聚体的结果让我们高度怀疑肺血管栓塞，在胸部CTPA证实了临床的推测后，给予了紧急溶栓患者获救。

　　急性肺栓塞临床征象

　　1.临床表现为休克、低血压（收缩压<90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min）、晕厥等。

　　2.右室功能不全征象：超声心动图提示右室扩张、压力超负荷，CT提示右室扩张、右心导管检查提示右室压力过高，脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）快速升高。

　　3.心肌损伤标志物TnI或TnT阳性。

　　急性肺栓塞危险度分层标准及治疗策略

　　1.具有高危风险的肺栓塞病例（>15%）往往具有以下特点：休克或低血压、右室功能不全伴有心肌损伤，因而其治疗措施需要紧急溶栓处理或手术取栓，以尽快改善心脏功能提高心排。

　　2.具有中度风险的肺栓塞病例（3%~15%）会出现不同程度的右心室功能不全改变或心肌损伤，不伴有外周血压下降，休克及低心排征象。因而给予安静卧床休息，氧疗改善氧和对症处理即可。

　　3.低危风险的肺栓塞（<1%）病人，往往不伴有以上征象，无休克头晕及心肌损伤改变，因而给予指导及早期出院或门诊随访治疗即可。

　　常用临床抗凝治疗方案

　　1.普通肝素：负荷剂量2000~5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。

　　2.低分子量肝素：均按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1~2次）。

　　3.华法林：起始剂量为2.5~3.0mg/d，3~4日后开始测定INR，当稳定在2.0~3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月~长期抗凝。

　　急性肺栓塞溶栓适应证

　　（1）二个肺叶以上的大块肺栓塞者；

　　（2）不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小，只要血流动力学有改变者；

　　（3）并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、晕厥）者；

　　（4）原有心肺疾病导致的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；

　　（5）有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者；

　　（6）肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

　　急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证

　　1.绝对禁忌证

　　（1）活动性内出血；

　　（2）近期自发性颅内出血。

　　2.相对禁忌证

　　（1）2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；

　　（2）2个月内的缺血性中风；

　　（3）10天内的胃肠道出血；

　　（4）15天内的严重创伤；

　　（5）1个月内的神经外科或眼科手术；

　　（6）难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；

　　（7）近期曾行心肺复苏；

　　（8）血小板计数低于100×109/L；

　　（9）妊娠；

　　（10）细菌性心内膜炎；

　　（11）严重肝肾功能不全；

　　（12）糖尿病出血性视网膜病变；

　　（13）出血性疾病；

　　（14）动脉瘤；

　　（15）左心房血栓；

　　（16）年龄>75岁

　　临床常用溶栓药物及用法

　　1.尿激酶注射液：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以4400IU/kg/h持续静脉滴注12~24h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。20000IU/kg/2h静脉滴注。

　　2.rt-PA：50-100mg/2h持续静脉滴注。

　　急性肺栓塞是临床呼吸系统急重症，目前也是高发病、多发病。其处理是否得当是病患生存给预后的前提。因此熟知应急处理原则及快速处理要点是急诊科和ICU医生的必备技能。