颜红兵教授：TOPIC研究结果会影响我的临床实践吗？

　　如何提高双联抗血小板治疗（DAPT）的有效性（降低缺血事件）和安全性（降低出血事件），一直是临床实践中面临的一个难题，尤其是在急性冠状动脉综合征（ACS）患者。然而，近日在EuroPCR2017年会揭晓的TOPIC研究结果可能为临床应用DAPT提供了一种新的策略，即转换策略：先强化抗血小板治疗，然后再降低抗血小板治疗的强度。

　　TOPIC研究的结果与意义

　　TOPIC研究是在646例接受冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者随机比较应用强效P2Y12受体拮抗剂（普拉格雷或替格瑞洛）加阿司匹林一个月后，继续使用强效P2Y12受体拮抗剂加阿司匹林（非转换策略，323例）或改用氯吡格雷加阿司匹林（转换策略，323例）的有效性和安全性的一个单中心临床研究。开始时有43%的患者使用替格瑞洛，57%使用普拉格雷。大部分患者采用经桡动脉途径，91%的患者使用DES。

　　随访1年，与未转换组比较，转换组主要联合终点（死亡、紧急血运重建、卒中、BARC≥2出血）降低一半(26.3%vs13.4%；HR0.48；95%CI0.34-0.68)。两组缺血终点没有差异(11.5%vs9.3%；HR0.80；95%CI0.50-1.29)，但与未转换组比较，转换组BARC≥2出血明显降低(14.9%vs4.0%；HR0.30；95%CI0.18-0.50)。全部BARC出血以及TIMI轻微出血也有利于转换组，但是两组TIMI严重出血没有差异。

　　TOPIC研究提供的这种在接受PCI的ACS患者的DAPT新策略（即先重点预防血栓、后重点降低出血）的意义主要是这种转换策略能够在不影响DAPT有效性（即增加缺血事件）的前提下，明显提高了安全性（即降低出血事件）。由于氯吡格雷比普拉格雷或替格瑞洛便宜很多，因此采用这种转换策略可以明显减少长期应用DAPT的费用。这种策略的另一个潜在优势是可能提高ACS患者长期应用DAPT的依从性。显然，这将是一个将改变现有相关指南的重要研究。

　　TOPIC研究的不足和没有回答的问题

　　首先，这项研究入选的患者风险性不同。病理生理学上ACS患者具有高致血栓性、高炎症状态和众多血小板激活途径3大特征。病理上罪犯斑块又有斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节3种形态。不同的病理和病理生理学与ACS患者抗栓治疗的结果密切相关。

　　该研究入选人群包括了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（40%）、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛（60%）患者。显然，不稳定性心绞痛患者的急性期风险明显低于STEMI患者。在前者应用强效DAPT策略的获益明显低于后者。因此不禁在想：转换策略在这3种患者的获益一样吗？

　　其次，该研究强效P2Y12受体拮抗剂包括普拉格雷（57%）或替格瑞洛（43%）。实际上这两种药物的药代学和药动学不同。一致认为，普拉格雷的起效时间更快，但出血风险更高。而替格瑞洛还展示了增加细胞外腺苷水平而带来的抗血小板作用以外心肌保护等作用。因此自然要问：如果将这两个不同的强效P2Y12受体拮抗剂分开进行研究结果还会与TOPIC研究的结果一样吗？

　　第三，通常在应用氯吡格雷的患者中有三分之一对氯吡格雷呈低反应性。TOPIC研究中有多少这种低反应患者？这类患者的处理策略如何？

　　第四，虽然在两种策略中均使用的是“标准剂量”的阿司匹林，但是没有显示应用强效P2Y12受体拮抗剂时阿司匹林的剂量与出血的关系。中国的临床实践中观察到在应用替格瑞洛时阿司匹林的剂量至少与轻微出血的发生密切相关，因此往往会采用联合应用更低剂量阿司匹林的策略。

　　最后，病理上ACS患者的破裂的动脉粥样硬化斑块平均愈合时间为9个月（即变为稳定状态），因此即使是在保守治疗的患者，也要求DAPT治疗时间在1年以上。TOPIC研究中为何选择强化抗血小板一个月后再行转化治疗策略？其依据是什么？

　　TOPIC研究会影响我的临床实践吗？

　　毫无疑问，TOPIC研究的结果提示，在ACS患者采用先强化抗血小板治疗一个月后再降低抗血小板治疗的强度可行。然而，由于DAPT的强度与时间取决于患者的临床特征（年龄、体重和ACS种类）、合并的疾病（糖尿病、肾功能不全和心房颤动等）、冠状动脉解剖、所用支架（单个或多个）和所用的抗血小板药物等等，因此在临床上我不会不加选择地应用TOPIC研究所采用的DAPT策略，而是对接受DAPT的患者进行动态风险评分和个体化的DAPT策略（包括药物和时间）。