第15届前列腺癌国际论坛之前列腺癌手术技巧

　　当地时间5月12~16日，第112届美国泌尿外科学会（AUA）年会在波士顿召开。作为全球泌尿外科医生、学者们的年度盛会，中国泌尿外科领域的精英团队自然也积极地参与其中，在学习、分享国外先进理念和技术的同时，也向全球同行展示中国成果，为泌尿外科的发展贡献力量。

　　本次年会期间，《中国医学论坛报》特邀北京大学第一医院泌尿外科何志嵩教授作为发起人，组织部分参会的中国医生代表为广大读者带来第一手的现场资讯，敬请关注“AUA2017”系列报道！

　　当地时间5月14日，作为AUA年会的分会场之一，第15届前列腺癌国际论坛悄然开场。本场论坛持续5个小时，主要包括四部分内容：①前列腺癌的诊断；②非致死性前列腺癌；③前列腺癌手术技巧；④前列腺癌的比较性研究。笔者将分篇章介绍该论坛中的重要内容。

　　首先想跟大家分享的是在前列腺癌手术技巧部分由墨尔本皇家医院Costello教授所做的报告，笔者认为这是近年来听到的关于前列腺癌手术最好的演讲之一。

　　Costello教授回顾了前列腺癌根治手术的历史，并提到PatrickWalsh教授在前列腺癌开放手术发展中所做的贡献。1979年以前，前列腺癌根治手术是一种风险极高、手术出血很多的术式，术后100%发生勃起功能障碍，很多患者出现终生尿失禁。正是Walsh教授通过对前列腺癌解剖的研究以及手术技术的改进（包括DVC结扎、神经血管束的认识等），才使得开放性前列腺癌根治手术在全球得以推广。

　　在前列腺特异性抗原（PSA）时代到来以前，由于病期较晚，很少有患者能单纯通过手术得到治愈（1970年英国的教科书中写道，前列腺癌患者诊断时仅有5%是局限性前列腺癌，55%局部进展，40%已经转移）。而随着PSA的广泛应用，越来越多早期前列腺癌被发现，因此在治愈肿瘤的同时，我们也更关注患者的生活质量（尿控以及勃起功能都是关注热点）。关于神经血管束和海绵体神经的描述使得术后性功能保留成为可能。图1显示了前列腺后外侧的神经血管束，包括海绵体神经（CN）、去向前列腺的神经（PN）以及去向直肠的神经（RN）。

　　尿道括约肌位置及形态的认识使得术后尿控得到极大地改善，其支配神经是阴部神经。尽管一些研究显示神经血管束的保留对于术后尿控的恢复有帮助，但从解剖上来讲，阴部神经的走行是在肛提肌内，直到前列腺尖部远端才进入支配外括约肌；尚未发现其有分支参与神经血管束的组成。已知的影响患者术后尿控的因素包括：患者年龄、是否术前接受过放疗（放疗后的挽救性手术）、盆底功能锻炼（这点笔者个人表示怀疑，因为研究显示盆底功能锻炼仅能加速尿控的恢复，而不能改善远期尿控）、手术经验以及前列腺尖部的处理。目前的一些手术技术改进（包括保留神经血管束、保留耻骨前列腺韧带、前方悬吊技术、后方重建技术、尿道长度、前列腺形态、前列腺体积以及Rezius间隙的保留）对于尿控的帮助均缺乏大型研究支持。Castello教授认为，前列腺尖部处理是影响术后尿控最为重要的因素（笔者个人同意这一观点），其中一些患者的阴部神经可能距离前列腺尖部仅3~5mm，损伤神经可能会影响患者的尿控。

　　Costello教授在报告中还提到一些技术和观点，目前在临床有很广泛的应用，但仍缺乏足够的证据支持。

　　1.扩大盆腔淋巴结清扫是否可以改善患者的预后。针对高危前列腺癌的扩大淋巴结清扫已经被广泛接受，这样可以发现更多的盆腔淋巴结转移患者，但扩大淋巴结清扫是否改善患者的肿瘤控制以及预后尚不明确。相比局限性的淋巴结活检，扩大淋巴结清扫增加了术后淋巴瘘和淋巴囊肿的发生率。目前PSMAPET/CT扫描的应用越来越广泛，已经发现一些前列腺癌的淋巴结转移第一站并不在传统认为的髂内、髂外及闭孔区。有些会首先表现在骶前、肠系膜血管根部周围甚至是锁骨上。是否基于新型影像技术有针对性地淋巴清扫或放疗要优于传统的盲目地扩大清扫，尚需要更多的研究。

　　2.神经血管束的保留是否改善患者的尿控。从解剖及生理学上讲，勃起功能支配神经和尿控支配神经是完全不同的。勃起功能由发自S2~S4的副交感神经支配，这些神经走行在前列腺两侧的神经血管束中；而尿控神经由体神经支配（阴部神经），走行在提肛肌内。一种可能是由于保留了神经血管束使得前列腺尖部周围组织保留更好，同时减少了阴部神经损伤的概率，因此术后尿控得到改善，而不一定是我们目前认为的保留了神经血管束中的尿控神经。

　　3.膀胱颈后方重建是否能改善尿控。这一技术可以使膀胱颈尿道吻合更为容易，但是对于远期尿控的影响尚缺乏证据。

　　4.精囊尖部的保留是否有助于神经保留。解剖学研究显示交感神经/副交感神经/神经节距离精囊尖部约1~2cm。精囊尖部保留是否对于神经保存有益尚需研究。

　　5.保留Retzius间隙的技术。这一技术最大程度保留了前列腺周围的肌肉及神经组织，可能对于术后功能保存最为有利，但是已经有研究显示这一技术对于T2期前列腺癌可能造成明显的切缘阳性率的增加。未来如何平衡功能与肿瘤控制是需要讨论的地方。

　　尽管对于前列腺癌的诊断和治疗尚有许多不确定的地方，未来仍要继续前进。可能的方向包括局灶治疗、解剖结构的进一步探索、分子/基因靶点的进一步开发。