“完美”切除肿瘤致截瘫，医方负主要责任冤不冤？

　　外科治疗为有创性，风险极高，其中神经外科手术操作区域神经、血管分布复杂，风险更是高。很多外科医生认为手术中造成组织损伤在所难免，术后一些并发症很难避免，很多患者术后出现并发症就认为医生手术做“坏”了，很是冤枉！

　　【案件回顾】

　　法某，男性，51岁，于2012年因“双下肢麻木无力伴小便失禁23年，加重2年”入住北京市一家三级乙等医院治疗，入院诊断为“腰椎段椎管内占位性病变术后复发、脑积水、颅内多发性病变；膀胱造瘘术后”。医方为其实施“胸12-腰3髓内表皮样囊肿切除手术”，术后患者出现双下肢瘫痪，经过康复治疗无好转。后患者转诊多家知名三甲医院就诊，治疗均无效果。

　　患方于2013年委托吉林某司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见认为医方存在医疗过错，过错与患者双下肢瘫痪（三级伤残）存在因果关系，医方应承担主要责任。最终，法院判医方赔偿患方120余万元。

　　在针对医方为何承担主要责任时，判决书中分析了术中损伤神经的原因：患者手术区域已经历过手术，部分存在粘连和瘢痕，正常解剖结构不清，甚至因瘢痕牵拉而造成神经组织移位，增加了难度。医方在术中未能正确辨别正常组织和肿瘤，损伤了脊髓，若肿瘤与脊髓之间确无清楚界面，应绝对限于囊内切除肿瘤，不宜强求完全切除肿瘤。另外，医方还存在术前检查不完善、术后检查不全面、检查记录不符合要求及术后对患者病情加重未充分重视。

　　【案件分析】

　　本案事实其实比较简单，患者脊髓的肿瘤复发，医方尽力切除了所有肿瘤，在手术中损伤脊髓，导致截瘫。术中可能导致神经损伤在术前医方就应该已经预见到了，常规在术前会和患者沟通，签署知情同意书，可是手术真导致神经损伤了，医方还是要负责。医院冤不冤？

　　法院和鉴定机构判断责任的关键是什么？

　　“医眼看法”栏目之前的文章提到过手术并发症并不是手术效果不佳的免责条款（精彩回顾：【医眼看法】“并发症”是不是医生免责的理由？），术前签署知情同意书也基本上只能证明医生履行了告知义务，如果手术出现问题一样不免责。在审理这类医疗损害责任纠纷中，鉴定机构主要评价医方是否尽到了诊疗义务，其中最关键的部分就是医务人员是否尽到了高度谨慎的注意义务。

　　以外科手术为例，任何手术的术式都会有术后并发症，看看手术学上每个手术后面基本上都罗列着各种并发症，而且还会有术中如何操作能避免并发症的发生。作为一个内科大夫，我还记得外科老师当时讲甲状腺切除术时，详细地讲述如何避免损伤喉返神经和周边血管，还举了很多损伤神经的例子，来说明术中操作的错误。这种在诊疗过程中应当给予的高度谨慎和注意，就是注意义务是医务人员最基本的义务。

　　如何判断外科医生是否尽到了注意义务？

　　在医疗诉讼中一般法院的裁判主要依据鉴定中心对于案件的鉴定结论，而鉴定结论来自于“病历”。因此，医生的“水平”很大程度体现在病历中。从病历中可以看到患者入院时的情况，以及出院的情况，治疗效果一目了然。医嘱单可以显示出治疗方案；病程记录能体现医生对于患者病情的判断、分析、疗效评估；手术记录能看出手术方法、术式、术中情况的处理；术前讨论和手术同意书是医生为患者权衡利弊的过程……

　　回答这个问题也可以换一个方式，即，当一个医生在书写、整理病历资料时如何体现自己尽到了注意义务：

　　1.术前准备是否到位了？

　　上个月，院周会时麻醉科主任严肃地“通知”各个手术科室，择期手术患者要严格根据《择期手术术前准备指导意见》做好术前准备。有个别医生术前准备不全面就提交手术申请，麻醉师在术前访视的时候认为需要进一步评估，造成手术延后的情况出现。

　　第一次听说我们医院还有这个指导意见，会后我认真地读完了这个18页的文件。指导意见包括术前系统疾病评估、治疗药物调整（甚至包括某些中草药）及其他特殊情况，评估从入院初筛到各器官具体评估，表格总结，一目了然，信息量很大。让我这个内科医生都对麻醉科医生肃然起敬。

　　术前准备是否到位了，拿着病历中各项辅助检查与指导意见对对，不用麻师提出意见就算是到位了。

　　2.手术方案是不是获益最大治疗方法？

　　记得曾有位外科老师给我们讲他的老师写的术前讨论，基本内容包括对患者病情的详细评估，分析手术与保守治疗的获益，分析采取何种术式更为合理，是否能耐受麻醉等。记录中列举各种利弊、可能出现的情况、需要采取的预防措施、出现意外情况的处理，术前准备、术中需要注意的事项。每一个患者的术前讨论都是针对患者制订的个性化治疗方案，一切可能发生的意外都尽在掌握。

　　相比之下，我看过一些术前讨论，除了基本情况介绍，就是这两句话：患者的疾病具有**手术适应证，采用手术治疗符合诊疗常规；术中注意保护神经、血管，避免并发症发生。不同患者的术前讨论可能只是术式不同，其他的内容大同小异。

　　只有在病历中写出对病情的认真分析，比较不同方案，积极地权衡利弊，为患者推荐获益最大的治疗方法。之后详细地与患者及家属进行沟通，做到知情同意，才算是尽到了注意义务。权衡利弊的过程从脑中飘过，病历中没留只字片语，谁知道这个过程已经完成了？

　　3.术中操作是否准确无误，并发症是否是能够避免的？

　　术前合理选择术式并对可能导致的并发症进行分析，证明医生已经足够“注意”了。但这并不算完，手术中也需要足够“注意”。在切除病灶的同时，是否细心地止血、避免周围组织损伤、尽量保存器官功能，出现意外情况时医务人员是否密切监测并采取有效措施积极救治，这些都是评判医生是否尽到注意义务的标准。

　　以上只是注意义务的部分内容，术后的观察及治疗、药物的使用及疗效观察、护理级别及质量、会诊及转诊等方方面面都需要医务人员履行注意义务。

　　律师点评

　　本案的审判结果可能是让很多医务人员不能接受的，诉讼实践中也经常会遇到这种案例。医生可能会觉得患者脊髓已经接受过手术的部位再发肿瘤，在不损伤脊髓的前提下完全切除肿瘤几乎是不可能的，而如果不完全切除囊壁，可能导致肿瘤复发。而法院在判决中也承认这个手术是个高难的手术，之所以判决医方承担主要责任的原因，是认为医方并没有为患者提供一种更有益于患者治疗方法。如果医方没有过分追求肿瘤的“完美”切除，还能保证患者的生活质量。

　　如果按照囊肿的手术惯例，需要完整地切除囊壁，但是对于患者来说风险过大。这种情况下，患者就会面临着三个选择：1.保守治疗，症状可能逐渐加重，甚至瘫痪；2.完全切除肿瘤，可能损害神经；3.部分切除肿瘤，避免损害神经。医生有义务将这些情况告知患者，让患者充分了解。另外，手术中谨慎操作是否能避免或是减轻神经损害也是鉴定专家评判医生过错的重要依据。此案中患者造成截瘫，双下肢肌力达到0级，脊髓损伤相当严重，有理由认为医生没有采取有效的措施对神经组织进行保护。

　　诉讼实践中曾遇到过医生在神经源性肿瘤切除术中看到多条重要神经束从肿瘤中穿过，剥离肿瘤而不损伤神经根本不可能，而肿瘤为恶性，不完全切除后果可能很严重。医生术中与患者家属沟通，如果切除肿瘤必然会导致该肢体瘫痪，可是不切除肿瘤也会导致严重后果。在这种情况下，虽然手术导致肢瘫，医生不承担任何责任。另外，在一些医疗水平较差的地区，不能开展显微手术，因此可能手术损伤就会比较严重，但只要达到了当地医疗平均水平，并发症未能避免医生也没有过错。