别再争啦！食道癌“右胸”手术已有循证依据

　　相关数据显示，我国食管癌发病率居世界首位，而且全球每年因食管癌死亡的患者中约有一半是中国人。在如此严峻的疾病形势之下，我国食管癌治疗尤其是外科手术方面在几十年的发展中取得了巨大成就——患者5年生存率从十年前的30%增加到50%左右。

　　手术一直被认为是可切除食管癌的最佳治疗手段，目前我国主要采用经胸入路食管癌切除术，但对于手术入路的选择仍存在较大争议。尽管中国抗癌协会曾推荐右胸入路手术，但因为缺乏大规模的临床数据证实，在临床实践中始终没有达成一致意见，约70%的患者仍然接受了左胸入路手术。

　　4月26日，复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授领衔的研究团队的相关研究成果在外科学权威杂志《AnnalsofSurgery》在线发表。他们通过历时6年的前瞻性研究发现，经右胸切口食道癌手术的3年无病生存率和3年总体生存率均明显优于经左胸切口的食道癌手术，为临床开展食道癌右胸手术提供了有力的循证依据。

　　食管癌患者到底应接受左胸入路手术还是右胸入路手术？

　　陈海泉教授介绍，食管癌左胸入路Sweet手术仅需一个切口，作为传统食道癌治疗的外科术式在国内开展普遍，而右胸入路IvorLewis手术通常需要右胸和上腹部两个手术切口，存在“切口多，手术风险大”的担忧。

　　然而由于解剖学位置所限，相较于右胸手术，左胸手术由于胸腔上纵隔淋巴结清扫困难而清扫范围不足，极易给患者后续复发、转移埋下“祸根”。

　　“难道右胸手术安全性真的不及左胸手术吗？更加彻底的淋巴结清扫又能否切实改善食道肿瘤患者的生存获益呢？”陈海泉教授提出了疑问，并试图找到一个精确答案。

　　为此，陈教授研究团队开展了相关研究，于2010年5月~2012年7月纳入300例中下段食管癌患者，随机接受右胸或左胸食道癌根治手术，两组分别150位患者。

　　由于我国超过90%的食道癌患者病理类型为鳞状细胞癌，因而根据手术后病理确定肿瘤类型后，286例明确为食道鳞状细胞癌的患者被纳入分析，中位随访55.9个月（53.1~58.6个月），比较右胸入路组（n=146）与左胸入路组（n=140）的无疾病生存（DFS）和总生存（OS）。

　　其结果显示：

　　右胸入路vs左胸入路组DFS和OS

　　①右胸入路组DFS高于左胸入路组（HR=0.709；P=0.047）。右胸入路组1年、2年和3年的累积DFS率分别为84%、68%和62%，左胸入路组分别为73%、59%和52%。

　　②右胸入路组OS高于左胸入路组（HR=0.663；P=0.029）。右胸入路组1年、2年和3年的累积OS率分别为92%、85%和74%，左胸入路手术组分别为86%、73%和60%。

　　淋巴结阳性vs阴性组DFS和OS

　　③亚组分析表明，在淋巴结阳性的患者中，右胸入路组的DFS（HR=0.632；P=0.034）和OS（HR=0.515；P=0.004）累积概率显著高于左胸入路组；而淋巴结阴性患者中，两组无统计学差异。

　　切缘R0组vsR1-2组的DFS和OS

　　④而根据患者的切缘状态，同样仅在R1~2组患者中观察到右胸手术的DFS（HR=0.495；P=0.009）和OS（HR=0.440；P=0.005）优势。

　　影响DFS和OS的相关因素

　　⑤此外，在本次研究中，研究者发现有3个因素与食道鳞状细胞癌患者的生存明显相关，即为：手术方式的选择，是否存在淋巴结转移，根治性切除的“彻底”与否。

　　复旦大学附属肿瘤医院胸外科李斌医师向我们补充介绍，手术切除后，食道肿瘤距离手术切除标本的上下切缘以及环周切缘存在大于1毫米的“安全距离”才算根治性切除，这也就提示我们胸外科医师在食道癌手术中需要严把规范以期患者达到更佳生存。

　　右胸VS左胸，彻底的淋巴结清扫能转化为生存获益吗？

　　在陈海泉教授看来，右胸手术患者明显的生存获益在于右胸手术淋巴结清扫的范围更加彻底全面。在本次研究中，左胸手术平均淋巴结清扫个数为18个，而右胸手术为22个，多出4个淋巴结的清扫，很大程度“剿灭”了未来复发转移的那些“危险分子”。

　　因此，该研究很好地回答了食管癌手术入路选择这一争议性问题，通过对两种手术方式的DFS、OS和安全性评估比较，发现右胸入路手术可以显著提高患者的3年DFS和OS率，而且两组患者术后并发症的发生情况相似（包括常见并发症如肺部感染、心率失常、吻合口瘘等），用客观数据证实右胸入路手术并未增加手术风险。

　　当然，对于无淋巴结转移的食管癌患者，只要秉持肿瘤外科治疗的规范化操作，两种手术方式同样为食道肿瘤外科治疗的安全术式。