魏镜教授：抑郁/焦虑合并失眠的药物治疗

　　失眠在抑郁/焦虑患者中常见，多为睡眠潜伏期延长、慢波睡眠减少，与诸多负性转归相关，应及早干预。

　　除失眠认知行为治疗外，药物治疗在抑郁/焦虑合并失眠的治疗中同样扮演着重要角色。

　　药物选择需兼顾疗效和安全性，间歇、按需给药可使治疗收益最大化。

　　失眠在心境及焦虑障碍患者中相当常见，也常成为治疗后的残留症状，对转归造成不利影响。例如，对于抑郁症患者而言，失眠与诸多负性转归相关，包括复发、迁延不愈及转归不良。除失眠认知行为治疗外，药物治疗在抑郁/焦虑合并失眠的治疗中同样扮演着重要角色。

　　2017年3月25日，赛诺菲中国神经精神疾病高峰会于杭州盛大召开。本次学术盛会共吸引了来自全国各地的七百余名医学专业人士，从多学科角度共同探讨了癫痫、帕金森病、精神分裂症、双相障碍及睡眠障碍五大常见神经精神疾病领域的优化治疗。

　　下午的睡眠专场中，北京协和医院心理医学科魏镜教授就抑郁/焦虑合并失眠的药物治疗展开了探讨。

　　抑郁/焦虑合并失眠患者的药物治疗

　　魏镜教授指出，大多数抑郁/焦虑障碍患者存在失眠。相比于非失眠者，失眠患者有更高的风险患抑郁/焦虑障碍。失眠使抑郁症状加重、社会功能恶化，具有更高的自杀风险，应及早治疗。抑郁患者睡眠结构的特点主要是：潜伏期延长、慢波睡眠减少。抗抑郁药改善抑郁/焦虑患者的失眠起效较慢。因此，「虽为合并，失眠需要针对性治疗」。

　　魏镜教授强调了三点治疗原则：

　　①原发疾病治疗意义重大，需要坚持以抗抑郁药/抗焦虑药为基础的治疗方案；

　　②抑郁/焦虑与失眠共病时，不可孤立治疗；

　　③睡眠改善有益于疾病症状的改善，有利于提高患者依从性。

　　抑郁/焦虑合并失眠的推荐治疗方案是：联合使用抗抑郁药+镇静催眠药物，在使用具有镇静作用抗抑郁药的患者中同样可行。研究显示，抑郁症治疗初期抗抑郁药与镇静催眠药合用，有助于快速改善失眠；联合使用镇静催眠药可显著改善基础疾病。

　　镇静催眠药物的选择需兼顾疗效和安全性，魏镜教授提出，唑吡坦具有缩短睡眠潜伏期、延长慢波睡眠时间、延长睡眠总时间的优点，不良反应少，能有效改善失眠患者的睡眠结构、潜在情绪和日间困倦。对于抑郁/焦虑合并失眠患者，唑吡坦+SSRIs可改善睡眠质量，显著增加睡眠总时长，减少夜间觉醒次数；唑吡坦+艾司西酞普兰可显著改善睡眠质量；唑吡坦+帕罗西汀可显著改善抑郁和焦虑症状。

　　魏镜教授指出，添加使用镇静催眠药物对原发疾病的改善持续数周后，相比单用抗抑郁药，效果趋向于不显著，同时长期使用可能带来认知功能损伤问题。另外，治疗过程中需警惕高剂量带来的精神症状恶化、睡眠呼吸障碍和精神行为损害。

　　根据《中国成人失眠诊断与治疗指南》建议，临床应采用间歇治疗或按需治疗的服药方式，同时建议每4周进行1次评估。

　　会间，医脉通荣幸地邀请到了于恩彦、王玉平两位教授，就睡眠障碍诊疗领域中的若干热点问题分享了自己的意见和宝贵经验。

　　一、综合医院神经内科、精神科的睡眠障碍患者占多大比例？有哪些类型？

　　王玉平教授指出，在神经内科门诊仅睡眠障碍这一种病就占10%左右。其中绝大多数是失眠，也常见不安腿综合征、睡眠行为障碍、发作性睡病、睡眠呼吸暂停综合征。

　　于恩彦教授则综合神经内科和精神科的就诊率，表示睡眠障碍的患者占了近2/3。主要类型是失眠，其症状主要为入睡困难、多梦、易醒等。抑郁症也比较常见，其睡眠障碍常表现为早醒。

　　二、评估失眠有哪些要点？

　　于恩彦教授将失眠的评估要点总结为两方面：一是精神检查及患者自身的睡眠感受，二是使用睡眠评估量表，最常见的是匹茨堡睡眠质量指数量表。若存在情绪问题，要使用相关的情绪评估量表综合评估患者病情。

　　王玉平教授指出，失眠的评估首先是确定诊断，根据患者的症状，如入睡困难、入睡后易醒、早醒、睡眠时间不足、白天精神不佳等，明确失眠的类型，辨别急性或慢性，评估失眠的严重程度，判断失眠给患者生活带来的影响，其影响轻者为可以忍受，重者则失去工作能力、生活能力。

　　三、失眠的治疗需遵循哪些原则？

　　于恩彦教授明确指出，失眠治疗的基本原则是：以评估为基础的个体化治疗。治疗以综合治疗为主，注重对患者睡眠卫生的指导，结合药物治疗、心理治疗、物理治疗等。

　　于恩彦教授称，很多患者对西药心存芥蒂，误以为西药会产生很大的副作用，担心会药物成瘾，老年人则担心西药会导致老年痴呆，所以他们更愿意选择中药。但是中药的效果也并不都理想，特别是严重性睡眠障碍。所以在药物治疗当中，要注重对患者的宣教，向患者解释西药药物的药理、药性及副作用，消除患者对药物的恐惧心理。实际上，不论是非苯二氮？类药物，如唑吡坦，还是苯二氮？类药物，如地西泮，在医生的合理指导下，药物治疗是安全的。

　　选择药物要「对症下药」。对于症状以入睡困难为主的患者，应选择有快速诱导睡眠作用的药物，如思诺思（酒石酸唑吡坦片），比较受患者欢迎，它能很快地诱导入睡，且均适用于成年人、老年人，此类药物可大大改善患者的睡眠状况，使患者更好地配合治疗。而对于症状以睡眠时间过短的患者，应选择半衰期较长的药物。

　　王玉平教授则强调了偶发性失眠的管理，要通过管理用药帮助患者度过偶发的失眠症状，还要防治反复失眠及焦虑，以避免发展为慢性失眠。

　　四、非苯二氮？类药物在临床有什么优势？该如何使用？

　　王玉平教授指出，非苯二氮？类药物的优势在于成瘾性较小，戒断症状较轻，对呼吸功能的影响小。常用药物如唑吡坦片诱导睡眠效果较好，但因半衰期较短，其维持睡眠的作用欠佳，一般服药4小时后易醒。所以针对睡眠时间过短的患者，应选用半衰期长的药物，如佐匹克隆，半衰期6-7小时，但其诱导睡眠的作用起效较慢，常见口苦等不良反应。

　　于恩彦教授列举了非苯二氮？类药物的优势：半衰期短；诱导入睡快；能大大缩短睡眠潜伏期；用药后更接近于自然睡眠；对整体睡眠结构影响小；无次日宿醉反应、残留症状，不影响第二天的工作生活，而其他类药物可能导致次日头晕头沉、认知能力下降、敏捷性下降而存在安全隐患；非苯二氮？类药物适用面很广，一般入睡困难的失眠，都可以选用。