来自内分泌学会的血脂指南：重拾目标值并优化风险分层

　　为了与现有心脏病学会降脂指南进行区分，近日两内分泌协会颁布了新的血脂管理指南，这些指南重拾了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值，而且首次定义了一种“极端风险”患者分类，并建议此类患者的LDL-C降至55mg/dL以下。

　　这些由美国内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）联合颁布的指南于4月份发表在《内分泌实践》杂志。来自佛罗里达迈阿密大学米勒医学院的PaulSJellinger教授表示，所有的新兴数据都在显示，无论患者的基线LDL如何，LDL的水平越低越好。也正是这些数据促使AACE和ACE做出了跟美国心脏协会/美国心脏病学会2013指南（放弃目标值转而强调4种人群接受不同强度的他汀治疗）不同的推荐。

　　AACE/ACE现在推荐，极端风险个体的LDL目标值为<55mg/dL，极高危个体为<70mg/dL，高/中危个体为<100mg/dL，低危个体为<130mg/dL。Jellinger强调道，降脂目标值的作用是非常非常大的，它们对患者和医生来说都是很有效的督促。降糖治疗有HbA1c目标值，降压治疗有血压目标值，那为什么降脂却没有目标值呢？强有效的证据显示，患者的LDL越低，其结局就越好。实际上，AACE/ACE在血脂管理中也从未放弃LDL目标值，因为它们在以往指南中占据了重要地位。

　　但是，ACC/AHA指南的联合作者JenniferGRobinson辩解称，AACE/ACE继续使用LDL-C和其他血脂目标值并不见得是件好事。尽管LDL可能是越低越好，但这还与降脂的方式及患者群体相关。使用LDL临界值并考虑潜在的净获益是更好的个体化降脂策略。

　　一、5种群体的目标值

　　AACE/ACE指南将患者分为了5个动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险组。

　　1.极端风险目标值：LDL<55mg/dL，非HDL<80mg/dL，载脂蛋白B(apoB)<70mg/dL

　　LDL-C<70mg/dL后仍有进展性ASCVD（包括不稳定性心绞痛）的患者；

　　确诊心血管病的糖尿病、3/4期慢性肾病和杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者；

　　ASCVD早发病史（男性＜55岁，女性＜65岁）；

　　2.极高危目标值：LDL<70mg/dL，非HDL<80mg/dL，载脂蛋白B<80mg/dL

　　有ACS或因近期因ACS住院的患者；

　　携带一个或多个风险因素的糖尿病或3/4期慢性肾病患者；

　　HeFH；

　　3.高危目标值：LDL<100mg/dL，非HDL<130mg/dL，载脂蛋白B<90mg/dL

　　10年风险10%~20%且携带两个或更多风险因素的患者；

　　无其他风险因素的糖尿病或3/4期慢性肾病患者；

　　4.中危患者与高危患者目标值相同

　　10年风险不足10%且携带两个或更多风险因素的患者；

　　5.低危目标值：LDL<130mg/dL，非HDL<160mg/dL，载脂蛋白B不相关

　　无风险因素的患者。

　　为计算患者的10年风险，AACE/ACE指南推荐使用4种计算公式中的一种：弗雷明汉风险评估模型、MESA10年ASCVD风险分层计算器、雷诺兹风险评分（包考虑了hs-CRP和早发ASCVD家族史）；对于2型糖尿病患者，使用联合王国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）风险工具。

　　在AACE年会的一次新闻发布会上，Jellinger教授与联合作者YehudaHandelsman回顾了支持其最新指南的证据，包括支持采用目标值的最新数据。

　　2014年的IMPROVE-IT研究再次证实，严格的降脂治疗可以为极高危或极端风险患者带来获益。而在此之前，已有多项meta分析也指明了这一方向，包括2010年胆固醇治疗实验合作和在2014年入选8个前瞻性他汀随机试验的meta分析，均显示LDL-C降至≤50mg/dL是有益的。

　　2017年3月份，FOURIER试验发现PCSK9抑制剂evolocumab联合他汀治疗可使LDL-C的平均水平降至30mg/dL，减少了主要心血管事件的发生率，但没有减少心血管或全因死亡率。

　　二、FOURIER是重要印证

　　FOURIER试验以一种重要的方式证明了AACE/ACE指南的正确性。

　　Jellinger教授认为FOURIER是一次“界外本垒打”，但是“大满贯”仍需要长期数据证实死亡获益。另一方面，Robinson教授认为，尽管他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂可以进一步降低风险，但没有试验比较不同目标值的滴定。

　　三、经济有效性

　　AACE/ACE文件还讨论了不同降脂策略的经济有效性。总体来说，证据显示他汀在中高危患者或LDL≥190mg/dL患者一级和二级预防中的经济有效性都不错。美国没有评估依折麦布联合他汀治疗的经济有效性，只有来自加拿大和英国的研究证实了依折麦布的经济有效性。

　　Handelsman教授表示，在指南新定义的极端风险群体中，心血管事件风险为10%~14%每年，5年风险达到45%~50%。因此他相信，联合治疗在极端风险患者中尤其能够体现经济有效性。看看这些患者的治疗成本，挽救他们的生命需要昂贵的费用，维持其生命的费用可能更贵。

　　Robinson教授表达了不同观点，他认为大多数患者加用依折麦布后LDL-C不会降至<55mg/dL以下，除非基线水平低于<65mg/dL。可能100多例患者治疗5年才能预防1起事件。加用PCSK9抑制剂可能预防更多的事件，但基于现有的药价，没有哪一风险水平的患者使用这些药物后可达到经济有效性。