化疗 vs 手术，复发性卵巢癌患者如何选择？

　　1、化疗仍然是复发卵巢癌普惠的治疗选项

　　15%早期卵巢癌和85%的晚期卵巢癌存在肿瘤复发，虽然国际国内回顾或前瞻非对照研究结果显示，化疗敏感的复发卵巢癌是手术获益对象，但报告手术效果的机构和医生仅在少数，普遍而言，化疗仍然是适合多数复发患者的治疗选择，也是各级医院可操作性强的治疗选择。

　　复发卵巢癌选择化疗现状的另一个理由是理念和手术质量均一性问题。目前国内卵巢癌手术（包括初次手术、再次手术）还停留在经验性治疗层面，即使“肿瘤专科医生”水平也参差不齐，手术技巧与肿瘤外科理念与其他妇科肿瘤例如子宫颈癌和子宫内膜癌，大不相同，缺少与化疗组严格配对、随访制度落实，疗效判断缺少科学性标准。

　　但是，随着妇科肿瘤专科医师手术技术培训制度的完善，通过术前对复发病灶的充分评估，术中仔细探查、肿瘤完整切除，以及术后专业护理，使得二次手术切除率、围手术期并发症及死亡率大幅降低，循证医学证据进一步完善，该情况未来会根本改善。

　　2、二次手术，是复发卵巢癌的可选项

　　手术联合化疗是上皮性卵巢癌的初始治疗的最好方式，目前已经不存在争议。而二次肿瘤细胞减灭术（Secondarycytoreduction，SCR），对于不少复发卵巢癌患者和妇科肿瘤医生来说，还是治疗中切实可行但存在争议的问题。美国NCCN指南推荐，对于孤立或局限病灶可以选择手术治疗，但仅为二类证据。

　　二次手术的理论基础与初次手术类似，即化疗仅可杀灭一定几何级数上的肿瘤，但单纯依靠化疗消灭大块肿瘤非常困难；手术通过切除乏氧，坏死和休眠的大块病灶，使残余肿瘤获得再灌注，再充氧，重新进入增殖周期，从而提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，进一步诱导缓解。

　　（1）哪些患者适合二次手术？

　　从经验性治疗的探索中，妇科肿瘤医生逐渐发现，并非所有复发卵巢癌患者均适合接受二次细胞减灭术的治疗，因此，需要有效的评分系统筛选适合手术的患者。

　　目前国际上已有的较为系统和成熟的评分系统有2个，其一为德国妇科肿瘤临床研究协作组提出的DESKTOPII研究[3]；其二即为复旦大学附属中山医院臧荣余教授团队提出的复发性卵巢癌iMODELSCR风险评分系统[4]。

　　2011年，臧荣余教授团队牵头的一项国际多中心回顾性临床研究（iMODEL）显示，二次手术中达到完全切除（无肉眼残留病灶）的复发卵巢癌患者生存获益最大，中位生存期达到57.7月[5]。据此，研究者进一步提出iMODELSCR评分系统，即评分≤4.7分的病例达到完全切除的机会较高（53.4%），适宜手术；评分>4.7的病例达到完全切除的机会较小（20.1%），不宜手术[4]。

　　（2）二次手术是否优于化疗？未来的临床试验说了算

　　然而，直到现在，复发的病例中，在化疗之前行第二次手术治疗（旨在彻底切除复发的肿瘤）对患者是否有益处还不是很明确。目前复发卵巢癌的标准治疗仍为化疗，但是对于少数经过高度选择的病人，二次手术也是可能有益的治疗之一，亟待获得前瞻性随机对照的临床研究证实。

　　截至2017年初，该研究共纳入225例患者，其中124例入组手术组，117例完成手术治疗。75.2%患者通过手术，完全切净复发病灶，93.2%达到满意的手术切除（残留病灶≤1cm）。

　　按手术切除率预估模型iMODELSCR评分≤4.7分的患者中，完全肿瘤切除者占94.3%，在评分>4.7的患者中完全肿瘤切除率仍然有50.0%。所有手术组患者围手术期死亡率为零。

　　从初期结果来看，iMODELSCR评分在二次肿瘤细胞减灭术病例选择上具有较好的适用性，但仍有待最终结果验证。

　　所以，到目前为止，化疗敏感复发卵巢癌，选择化疗还是手术，目前没有答案。