李建军教授：糖尿病患者血脂管理的靶目标值变迁与干预策略展望

　　5月6日，2017年北大糖尿病论坛在北京会议中心盛大开幕。来自中国医学科学院阜外医院的李建军教授就糖尿病患者的血脂管理作了专题报告，以下为精彩内容：

　　1.血脂异常和ASCVD的因果关系证据

　　李建军教授首先就血脂异常和ASCVD的因果关系证据进行了陈述，指出动脉粥样硬化的发生本质是管壁病变，发病机制复杂。大量证据显示动脉粥样硬化（AS）病因与胆固醇密切相关。AS里程碑意义的研究也都与胆固醇有关系。血脂谱的现有认识逐渐凸显出LDL-胆固醇的重要性，血脂领域创新发展也以LDL-胆固醇位主攻方向。没有胆固醇就没有AS的名言将会更加响亮。

　　2.糖尿病患者血脂异常与大血管疾病

　　ASCVD是糖尿病患者的首要死亡原因。研究显示，AS是导致糖尿病死亡的首要原因，占总死亡原因的80%。糖尿病并发症住院的原因超过75%是由于动脉粥样硬化。糖尿病并发缺血性心脏病患者的死亡率是没有糖尿病患者的2~4倍。

　　糖尿病患者血糖升高与微血管事件相关，而血脂异常是大血管事件发生基础。合并血脂异常的糖尿病患者大血管疾病发生率显著升高。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者血脂异常的发生率明显增高。糖尿病+血脂异常时中国冠心病最常见的危险因素。

　　3.糖尿病患者LDL-C靶标值变迁与意义

　　相对于血糖和血压，LDL-C是糖尿病大血管并发症的首要危险因素。纳入26项随机研究的荟萃分析显示，2型糖尿病患者LDL-C每降低1mmol/L，大血管事件风险下降20%。权威指南也推荐，糖尿病患者血脂干预首要目标是降低LDL-C。

　　李建军教授对基于证据的血脂管理指南LDL-C目标历史变迁进行了回顾，糖尿病患者LDL-C目标值呈现出逐渐下降的趋势。从ATPIII提出＜100mg/dl的目标到2007年中国血脂指南＜80mg/dl再到ESC/EAS提出的＜70mg/dl，而目前ACCM指南则提出＜55mg/dl。李建军教授同时对众多支持LDL-C目标值降低的证据进行了回顾，进一步论证了LDL最重要且低一点更好。

　　4.糖尿病血脂异常干预策略现状与展望

　　李建军教授接着就糖尿病患者实现LDL-C低一点目标值干预策略现状进行了论述。糖尿病患者应争取LDL-C尽早达标，不过早期研究提示LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）的达标难度较大。

　　他汀类药物虽可抑制胆固醇合成但能增加胆固醇吸收并上调PCSK9表达，减少胆固醇消除。荟萃分析显示大剂量他汀单药治疗显著增加不良反应。胆固醇转运蛋白NPC1L1与依折麦布的发现为干预LDL-C增加带来了新的希望。不过值得注意的是，依折麦布虽可降低抑制胆固醇吸收却可增加胆固醇合成并上调PCSK9表达，减少胆固醇消除。

　　依折麦布/他汀联合治疗LDL-C净效应虽显著增加，但不应忽视PCSK9表达影响。血脂达标中，单纯增加他汀剂量不如考虑合适剂量的联合用药。另外，PCSK9为一种与胆固醇代谢相关的蛋白，PCSK9mAb的问世为人类进一步探索LDL-C降低获益再添利器。

　　李建军教授总结到，依折麦布联合他汀治疗提供了强化降脂多元选择，使得血脂管理理念由强化他汀回到强化降脂。PCSK9抑制剂的应用进一步丰富了胆固醇管理模式，使得血脂管理更加合理。