23周胎儿脚掉出来，医生竟将其塞回去？

　　最近看到一条微博，武汉31岁准妈妈怀孕23周时发生流产征兆，胎儿的脚露出宫颈，因胎儿太小，分娩出来难以存活，医生用纱布将胎儿的脚送回子宫内，再用缝合线将宫颈口扎紧。等到分娩的时候，医生再将宫颈口松开，该女子顺娩一活男婴。

　　Amazing，这真的有可能吗？查看了不少文献，原来在临床上，真的有这种治疗方法——“紧急宫颈环扎术”。那到底什么是“紧急宫颈环扎术”呢？

　　（一）紧急宫颈环扎术(emergencycervicalcerclag，ECC)

　　首先，我们要先了解一个概念“宫颈功能不全”(cervicalincompetence，CIC)。宫颈机能不全在临床上多表现为宫颈内口的松弛，造成宫颈机能不全的主要原因是既往手术创伤、阴道分娩裂伤、先天发育不良、孕期雌激素暴露等，是导致反复晚期流产、早产的主要原因[1]。宫颈功能不全孕妇发生早产的风险是宫颈功能正常者的3.3倍，占早产的8%~9%。

　　紧急宫颈环扎术作为治疗该疾病的主要方法，分成经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术两种，是指在紧急情况下施行的宫颈环扎术，主要是针对就诊时宫口已明显扩张、羊膜囊已突出于宫颈外口或阴道的宫颈机能不全患者或胎胞突向阴道内并伴有规律宫缩时采取的一种紧急状态下的急症手术。通过加强宫颈管的张力有效阻止子宫下段的延伸以及宫颈口的扩张，促使宫颈内口能承担妊娠中后期胎儿及其附属物的重力，维持妊娠，避免中晚期流产、早产的出现[2]。近年来国内外已有研究显示，行紧急宫颈环扎术，可以成功延长孕龄、改善围生结局[3-4]。

　　（二）紧急宫颈环扎术的影响因素

　　英国皇家妇产科医师学会(ＲCOG)2011年关于宫颈环扎的指南指出：对于无明显宫缩患者施行紧急宫颈环扎比单纯卧床期待治疗能够平均延长孕周5周，并且能够把在34周前分娩的几率降低50%，但对于胎儿死亡率和发病率并没有明确证据支持，而宫颈扩张达4cm后宫颈环扎的失败几率极高。然而，指南中也明确提出是否行紧急宫颈环扎术需在高级医师指导下根据病情而定。那么紧急宫颈环扎术的影响因素有哪些呢？综合众多文献，总结如下：

　　1、术前宫口扩张程度和妊娠孕周：

　　紧急宫颈环扎术的实施对于宫口开大程度与妊娠孕周并无统一标准，关键目的是获取良好的结局，孕周上限设定需要精准到个案化设定和多因素评估后做出最佳决策。

　　（1）2016年Ciavattin等[5]研究显示妊娠结局与宫颈扩张程度呈负相关，宫颈扩张>5.0cm的紧急环扎患者妊娠结局差，而且是排除了早产临产以及感染等因素，并且提出紧急宫颈环扎术宜在14~24周进行。

　　（2）Brown等[6]在2013年就提出紧急环扎术应在妊娠24周前、宫口开大<4cm时实施。

　　（3）2012年Deb等[7]报道的20例紧急宫颈环扎术的分析，宫口开大8cm占5%，取得较满意的临床结果。

　　（4）郭艳军等[8]曾报道过的73例宫口开大5cm和以下的有宫缩的早产临产患者的对比分析，发现行紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂治疗比单纯行宫缩抑制剂治疗可以延缓分娩孕周，增加34周以后的分娩率。

　　（5）有研究显示[9]在妊娠24~28周行紧急宫颈环扎联合孕酮治疗比单纯使用孕酮者明显延长妊娠周数和改善围产结局。

　　2、术前宫缩或早产临产：

　　（1）2008年郭艳军等[10]曾在宫颈环扎术在早产治疗中的应用中提到，早产临产患者行紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂治疗与单独采用宫缩抑制剂治疗的早产临产的妊娠结局进行比较，显示前者可明显增加34、37周以后的分娩率。

　　（2）在Deb等[11]报道的20例紧急宫颈环扎术中，就有14例术前即存在宫缩，术前和术后予以宫缩抑制剂，85%获得36周后分娩。

　　3.紧急宫颈环扎术的手术时机和管理：

　　（1）在排除阴道炎等感染情况，于发生宫口开大、胎囊突出24h内行紧急宫颈环扎术可以取得较为理想的效果[12]。

　　（2）紧急宫颈环扎术的手术方式需要术者依据病例具体情况灵活运用环扎技术和技巧，对于宫颈口已经开大和胎囊突入阴道内较深的紧急宫颈环扎术难度较大，手术技术可能影响成功率。对于这样的病例，一般多采用McDonald术式[13]。

　　（3）术后管理是影响手术效果的重要因素之一，术后常规行超声测量宫颈长度及宫颈内口情况，观察感染指标，注意宫缩及阴道流血情况。如能有效控制感染和宫缩，紧急宫颈环扎术延长妊娠的效果与预防性宫颈环扎术相似。术后定期B超监测宫颈长度的变化，如再次发生宫口扩张，条件允许的情况下可行“援救”性宫颈环扎术。对于宫口开的较大且胎囊突入阴道较深的紧急宫颈环扎术后要注意多休息，尽量减轻胎囊对宫颈的刺激和宫颈及环扎线的承重[13]。如若术后出现宫缩，有研究[14]表明紧急宫颈环扎术患者因子宫收缩无法抑制分娩发动时，均未发生宫颈裂伤。可能与难免流产时宫颈成熟，肌层变薄，紧急宫颈环扎术中丝线穿透宫颈浆膜层及宫颈肌层较少，不易发生宫颈裂伤。在遇到流产不可避免时，与预防性宫颈环扎相比，反而可以起到保护局部宫颈组织的作用。

　　（三）紧急宫颈环扎术的并发症

　　紧急宫颈环扎术虽然能延长孕周，但是也有研究[15]表明宫颈环扎术有可能增加胎膜早破、绒毛膜炎及新生儿脑炎的机会，并且感染很有可能导致手术失败、胎儿流产。

　　（四）拆线时机

　　紧急宫颈环扎术成功施行后，应注意拆线时机的选择。一般情况下，未足月孕妇，宫缩频率较高时，可经阴道分娩者，宫口开大3～4cm即可拆线；如果选择剖宫产，可在剖宫产术后拆除缝线。如果妊娠期间无产征，可在妊娠37～38周时拆除宫颈缝线[16]。如有较弱宫缩、阴道出血增多和感染迹象者应根据情况适时拆除缝线[17]。对胎膜早破患者是否拆除宫颈环扎线的问题目前尚有争议，孕34周前发生胎膜早破，宫颈环扎线是否拆除不影响妊娠结果，但胎膜早破后易发生继发宫内感染，同时要考虑对胎儿不利的因素，忌盲目保胎[18]。

　　（五）分娩方式

　　有研究表明，无论采取剖宫产或者经阴道分娩，施行紧急宫颈环扎术与择期宫颈环扎术妊娠结局相比差异无统计学意义[19]。