汪芳教授：ω-3多不饱和脂肪酸与心血管疾病

　　脂肪酸是人体必需的营养物质之一。ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA），属于长链（含有18-22个碳原子）不饱和脂肪酸，主要包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。ω-3多不饱和脂肪酸不能在人体自主合成，需要外源性的摄取。其主要来源为深海鱼油、鱼肉，或者由α-亚麻酸（ALA）转化而来。

　　一般认为，ω-3PUFA对心血管疾病有预防作用，因而深受大众追捧。然而其对不同人群、不同疾病的预防作用，需要科学合理的试验数据来印证。2002年美国心脏协会（AHA）曾就“鱼类消费、鱼油、ω-3脂肪酸与心血管疾病”发表了一份科学声明。基于当时可获得的临床证据，AHA建议冠心病患者每日摄入约1g的EPA及DHA，且最好从鱼类中获得，而EPA+DHA补充剂可在咨询医师后考虑。

　　在其后的十多年间已有多项随机对照试验评估补充EPA和DHA的效果。近期，AHA针对2002年科学声明进行更新，主要基于设置了硬终点的大型随机对照试验，其目的是评估ω-3PUFA补充剂对主要心血管终点的影响。需要强调的是，本次建议更新主要参考高质量临床证据而并未采纳观察性研究、药物机制方面的研究结果及专家共识。本建议仅限于对ω-3PUFA补充剂的推荐，并不包括从食物中获取的PUFA。

　　在这项科学建议中，重点研究ω-3PUFA摄入与临床心血管事件预防相关的大型临床试验中的主要临床心血管疾病终点，其次是荟萃分析。主要疾病人群为冠心病患者，同时包括糖尿病和糖尿病前期及有心血管疾病高风险[卒中、心力衰竭（心衰）、心房颤动（房颤）]患者。该建议针对不同疾病的一级预防和二级预防，分析各项随机对照试验特点，并提供相应建议的理由。根据现有AHA标准，提出建议的强度和证据水平。

　　冠心病一级预防

　　目前尚无关于冠心病一级预防的随机对照试验报告，因此并没有应用ω-3PUFA补充剂进行治疗的建议。

　　对于伴糖尿病或糖尿病前期患者心血管疾病死亡事件的预防

　　目前的随机对照试验表明：ω-3PUFA的补充对患有糖尿病或有糖尿病前期的患者，在预防心血管疾病方面并没有益处。（未明确提出治疗方案，ClassⅢ：没有对治疗有益的建议）。

　　心血管疾病高危人群的冠心病预防

　　根据目前随机对照试验所提供的证据，ω-3PUFA补充剂对心血管疾病高危人群有无益处尚未达成共识。多数专家认为这种治疗方法不会被明确推荐（ClassⅢ）；少数专家认为，这种治疗对患者来说是合理的（ClassⅡb：推荐使用）。

　　冠心病和心源性猝死患者的二级预防

　　目前积累的随机对照试验结果表明：ω-3PUFA补充剂可降低冠心病死亡率，对既往有冠心病的患者，很可能是通过减少因缺血诱发的心源性猝死事件来发挥作用的，但此种治疗并不能降低复发性非致死性心肌梗死的发生率。另外，考虑到该治疗的好处可能远超过治疗风险，多数专家认为使用ω-3PUFA补充剂对于冠心病二级预防是合理的（ClassⅡa）；少数专家认为这种治疗的推荐力度较低，给予了强度稍低的建议（ClassⅡb）。

　　卒中一级预防

　　目前没有证据表明ω-3PUFA补充剂可作为一种治疗手段来减少无卒中病史患者的卒中风险（ClassⅢ）。

　　卒中二级预防

　　目前没有证据表明，补充ω-3PUFA可以作为一种治疗手段来降低复发性卒中患者发病风险或既往卒中患者伴发其他心血管疾病的风险（ClassⅢ）。

　　心力衰竭一级预防

　　迄今为止，关于ω-3PUFA补充剂对心衰一级预防的影响，尚无随机对照试验对其进行评估。在此基础上，不建议用ω-3PUFA补充剂进行心衰的一级预防治疗。

　　心力衰竭二级预防

　　基于一个单一的大型随机对照试验，ω-3PUFA补充剂对于低射血分数心力衰竭患者的治疗是合理的（ClassⅡa）。而对于射血分数正常的心力衰竭患者则需要更多随机对照试验来证明。

　　房颤一级预防

　　在补充ω-3PUFA补充剂对房颤一级预防的影响方面，目前没有足够的随机对照试验数据和结果。在此基础上，没有相应的房颤一级预防治疗建议。这个临床问题应该作为将来随机对照试验的重点。

　　房颤二级预防

　　目前多个随机对照试验的高质量证据并不支持补充ω-3PUFA补充剂来预防复发性房颤（ClassⅢ）。

　　心脏手术后房颤

　　从随机对照试验结果来看，对于经历了心脏手术的患者，补充ω-3PUFA补充剂并不是防止术后房颤的有益手段（ClassⅢ）。

　　归纳起来，ω-3PUFA可能通过减少缺血所致的心脏猝死来降低心血管死亡风险，但它并不能减少冠心病患者发生心肌梗死的风险。

　　对于一些特殊人群，ω-3PUFA在卒中的一级预防和二级预防中都没有阳性证据。心衰的一级预防尚无相关研究数据，因而无法做出推荐；而一项关于心衰患者二级预防的大型临床试验发现，ω-3PUFA使心衰患者总体死亡风险下降9%，因心衰入院风险下降8%。这些心衰患者均为左室射血分数＜40%的患者，对于射血分数保留的心衰患者，尚需要更多的临床试验去探索。房颤患者的一级预防数据不足，而二级预防亦无阳性结果。

　　通过最新AHA科学建议的解读，我们的结论是：现有的证据不支持在一般人群中使用ω-3PUFA，包括那些低心血管疾病风险、糖尿病和糖尿病前期患者。在高心血管疾病风险人群中的治疗益处亦未被证实。

　　对于新近冠心病患者（如近期心肌梗死），使用ω-3PUFA进行冠心病二级预防是合理的。对于射血分数下降的心衰患者，在其治疗中补充ω-3PUFA也可以考虑。与此相反，现有的证据缺乏或不支持使用ω-3PUFA预防卒中及房颤的发生或复发。

　　最后，值得注意的是，在众多的临床心血管事件的大型随机对照试验中，并没有关于ω-3PUFA严重副作用（如卒中、大出血）的相关数据。