妊娠期甲亢，必须了解这些关键问题

　　问：妊娠期甲亢有何临床特点，该如何诊断？

　　答：心悸、怕热、多汗、食欲亢进，甚至甲状腺肿大等这些甲亢的临床症状，在正常孕妇的身上同样可以出现，这无疑给妊娠期甲亢的诊断带来不小的困难。

　　但是，如果孕妇的体重不随妊娠月数而相应增加，甚至还有下降；或休息时心率超过100次/分，脉压差＞50mmHg；或四肢近端肌肉消瘦；或存在眼球突出或胫前粘液性水肿；均高度提示甲亢的可能。

　　进一步化验甲功，如果血FT3、FT4升高，TSH低于正常，则可确诊为甲亢。

　　妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重，后5个月症状减轻，分娩结束后再次加重。

　　问：如何区分“妊娠期一过性甲状腺毒症”和“妊娠期Graves病”？

　　答：“妊娠期一过性甲状腺毒症”（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT），又称“hCG相关性甲亢”，发生率占孕妇的2～3%。

　　本病主要发生在妊娠早期，是由于血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，过量的hCG刺激甲状腺表面的TSH受体，引起甲状腺毒症（FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低），患者常常伴有剧烈恶心、呕吐及脱水。

　　随着妊娠时间的延长，体内hCG水平逐渐回落，患者甲状腺功能也逐渐恢复正常。GTT通常不需要抗甲状腺药物治疗，只需针对脱水、电解质紊乱等情况给予对症支持治疗。

　　“GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化，与真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物，很可能导致甲减，对孕妇和胎儿造成危害。

　　为避免误诊误治，一定要做好两者的鉴别——

　　1）一般说来，Graves病患者大都有自身免疫性甲状腺疾病史，主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自己缓解。

　　2）而“GTT”主要见于孕早期，主要表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状，而甲亢症状相对较轻，患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史，体检甲状腺一般无肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性，患者甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。

　　问：甲亢孕妇宜选择哪种治疗方法？

　　答：甲亢的治疗方法通常分为三种：即抗甲状腺药物（ATD）治疗、手术治疗和放射性131碘治疗。

　　妊娠期甲亢首选甲状腺药物（ATD）治疗，只有在下述情况下才考虑手术治疗：

　　①ATD治疗效果欠佳；

　　②患者对ATD过敏；

　　③患者心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用，不能做到规律服药；

　　④患者甲状腺肿大明显、需要大剂量ATD才能控制住甲亢。

　　由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产，故手术时机一般选择在孕中期（即妊娠4～6个月）。

　　注意：孕妇甲亢禁用131I治疗，因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲状腺肿大及甲减。

　　问：抗甲状腺药物该如何选用？

　　答：抗甲状腺药物（ATD）主要有两种：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。

　　前者不易通过胎盘，致胎儿畸形的风险较小，缺点是可引起严重肝损害；后者有一定的致畸风险，但肝毒性相对较低，故美国甲状腺学会（ATA）建议，妊娠早期（器官形成时期）首选丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期换用他巴唑（MMI）。二者互换比例为：100mgPTU约等于10mgMMI。

　　使用方法：

　　起始剂量：丙硫氧嘧啶50～100毫克，每日三次（或他巴唑10～20毫克，每日一次），患者症状控制、甲功正常后要及时减量。

　　当患者依靠最小剂量的抗甲状腺药物（PTU50mg/d或MMI5mg/d）维持甲功正常数周后，可以停药（但TRAb特别高的患者除外），但为了避免复发，目前多主张维持治疗至妊娠32周～36周。停药后复发或药物减量后病情又加重者,可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。

　　专家提示：

　　1）妊娠期间不宜将ATD与L-T4联用，因为这样势必增加ATD的用量，增加抗甲状腺药物毒、副反应发生，加大胎儿发生甲状腺功能减退和新生儿畸形的危险；

　　2）普奈洛尔与自发性流产有关，可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用；

　　3）服用抗甲状腺药物（ATD）期间，要注意经常化验肝功及血常规，一旦出现白细胞明显减少或肝功损害，要及时停药。