优化呼吸机设置：所有人都应该用高PEEP吗？

　　机械通气是一种有效的生命支持技术，广泛用于各种临床情况中，全球每年为上百万人提供护理服务。但是，它不是万能的。

　　一个核心问题是，人工通气是通过正压将空气推入肺部，而生理呼吸通过产生负压将空气吸入肺部起作用。将空气推入肺部具有挑战性，因为不是所有的肺部区域在相同的驱动压力下膨胀和塌陷。因此，正压呼吸可能会超过一个肺部区域，而不能打开另外一个，危及气体交换并造成对肺部的直接机械损伤（所谓的呼吸机诱导的肺损伤）。呼吸机中的体积和压力设置都与呼吸机诱发的肺损伤有关，潮气量太大涉及肺动脉塌陷的过度紧张和呼气末正压（PEEP）设置太低。因此，目前的指导原则支持低潮气量和较高或至少避免低PEEP水平。但是，这些“一刀切”的建议可能并不适用所有患者。

　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的特点是开放性和闭合性肺部区域共存。ARDS患者使用低潮气量获益的令人信服的证据目前存在。因为即使是低潮气量，也可能导致广泛肺部塌陷。

　　有明确的证据表明在ARDS患者中使用高PEEP水平有获益；然而，仅在中度或重度ARDS患者中观察到这种获益。

　　在有危及生命的重症并发症的轻度患者中，使用高PEEP水平似乎与改善生存相关，甚至与侵入性通气支持的持续时间相关联。然而，仍然不清楚其他患者是否应考虑高PEEP水平。

　　例如，近期的一项meta分析指出，对于通气但没有ARDS的危重病人，高PEEP水平通气是否有获益目前证据不足。

　　对于接受术中通气的手术患者，同样缺乏获益的结果。

　　在JAMA杂志中，Leme等进行了一项单中心、随机研究，比较了在心脏手术后低氧血症患者中添加到肺保护性呼吸机策略中的低PEEP水平与高PEEP水平的比较。在这项研究中，较高PEEP水平（157例患者）的术后通气患者与较低PEEP水平（163例患者）的术后通气患者相比，前者可导致较少的严重肺部并发症，并与短的ICU入住时间（3.8vs4.8天）和入院时间（10.9vs12.4天）相关。

　　Leme等的研究结果至少在一定程度上符合既往2次术后通气的研究结果。第一个涉及心脏手术后患者的“生理学”研究表明，术后第一个小时内肺和胸壁僵硬。这可能是考虑在这些患者中使用高PEEP水平的潜在原因，至少在几个小时之内。第二份报告是一项涉及心脏手术后患者的前-后研究，显示使用高水平PEEP进行4小时通气与术后持续的改善相关。与Leme等的研究相比，研究者未发现与其他临床预后的阳性相关性。但是，Leme等的研究纳入的心脏疾病患者仅包括患有低氧血症的患者，而较早的研究没有限制。

　　那么是否可以假设Leme等的随机试验中纳入的术后患者并不是简单的健康肺部患者，而是心脏手术后患有肺损伤的患者？Leme等的研究中包括的患者不仅具有氧合问题，而且肺部僵硬。此外，电阻抗层析成像显示出通气不良，这是严重肺泡塌陷患者的典型表现。考虑到这些信息，这些患者是否可能有一种术后ARDS？对于具有这种临床特征的患者，有证据证明高PEEP水平通气有获益。

　　因此，是否应对所有患者均使用高PEEP水平的问题仍然存在。但是，高PEEP水平不仅可以引起肺组织塌陷，还可导致肺过度膨胀。如果肺广泛塌陷，如ARDS患者，或术后ARDS患者，获益和危害间的平衡可能会指向获益方面。但如果几乎没有肺塌陷，如无ARDS或手术过程中的危重患者，利害之间的平衡可能会指向危害方面。