抗凝还在用华法林？来看看指南怎么说！

　　抗凝还在用华法林？来看看指南怎么说！

　　各位医生对这种糖果肯定不陌生：跳跳糖，那种持续而又不规则的跳动感带给舌尖难以忘怀的体验。

　　跳跳糖是假跳，而有些人的心房，在某些时候会成为一个巨大的货真价实的「跳跳糖」，这就是发生心房颤动。

　　房颤患者的心脏失去有效的机械收缩，血液易在心房及心耳内瘀滞出现附壁血栓。如果血栓粘附不牢，脱落后可随血流而移动，堵塞血管。

　　其中致残致死率最高的是脑卒中的发生。

　　房颤患者发生卒中的比率是同年龄组非房颤患者的5倍。因此，抗凝治疗预防卒中是十分重要的。

　　抗凝治疗的现状

　　尽管房颤增加卒中风险，但在临床实际中，房颤患者真正的抗凝情况却不乐观。

　　美国最新的一项研究结果发现[1]，在约94,000房颤患者中，有84%的患者在心源性栓子脱落导致脑栓塞之前没有得到足够的抗凝抗血栓治疗。

　　这些患者有的是华法林剂量不足、有的只单用阿司匹林，还有一些根本没有使用任何抗凝药物。

　　欧美发达国家房颤抗凝率高于中国，所以可想而知，中国的情况更为糟糕。

　　从2004年由胡大一牵头的中国心房颤动现状的流行病学研究显示中国房颤患者抗凝药物应用率仅为2.7%[2]；至2011年，朱骏教授等人的RELY房颤国际多中心注册研究显示，仅有10%的房颤人群接受了抗凝[3]；到2014年，全球性房颤登记研究（GLORIA?-AF）的数据中提到中国房颤抗凝药物使用率为28%[4]。

　　虽然抗凝治疗的比例在逐年上升，但仍有相当多的患者未能有效抗凝，裸露在卒中风险之下。

　　为何抗凝药物难被使用？

　　1.抗凝药物的局限性

　　在相当长的一段时间，口服抗凝药物的「王宫」里只有华法林一位「美人」，其性格十分刁钻古怪：

　　在不同种族的人群中剂量差异比较大；

　　与很多药物和食物存在相互作用；

　　起效慢、失效慢；

　　需要定期对INR进行监测、及时调整用量；

　　预防卒中的有效性会随治疗窗（TTR）的时间而波动。

　　这些固有的缺陷导致华法林无法「封后」。

　　这种「别无选择」的局面随着新的口服抗凝药（NOAC）陆续面世而被打破。

　　2010年，首个NOAC达比加群（直接凝血酶抑制剂）获批上市。

　　此后，又有三种NOAC（利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班）获批用于房颤患者的卒中预防。

　　它们均属于Xa因子抑制剂，避免了华法林的一些短板。但也有一些缺点，例如半衰期较短、失效快、错过一次用药栓塞风险即增加、抗凝强度监测困难等。而且，新药昂贵的价格也让人望而却步。

　　2.单用阿司匹林

　　很多人会询问抗血小板治疗在房颤卒中预防中的效果，尤其是阿司匹林和氯吡格雷。临床上，单用阿司匹林预防卒中也很常见。

　　尽管氯吡格雷加阿司匹林有助减少血栓栓塞事件，但治疗的出血风险也会增加，净临床获益不明确。更不必说单用阿司匹林了。

　　3.中断抗凝

　　很多患者会因为拟行手术或突发疾病而中断抗凝，对于管理抗凝患者来说，搞清楚患者是否需要短期的桥接治疗是个重要的问题。

　　4.患者教育不足

　　前面提到，新药的价格较高，意味着自付费用增高。患者往往会选择看似价格更便宜的华法林。

　　但很多患者不能接受频繁抽血检测INR水平，加上对出血风险的顾虑，宁愿放弃抗凝。

　　抗凝药到底该怎么用？

　　1.明确抗凝指征

　　目前有两种评分系统用于评估非瓣膜性房颤患者的脑卒中风险。

　　CHADS2评分：

　　0分、1分和2～6分分别对应低、中、高危。

　　积分≥2分应考虑抗凝治疗。

　　积分≤1分时，推荐不予干预或仅口服阿司匹林。

　　然而，部分CHADS2积分≤1分的患者也可能有较高的卒中风险，因此，这部分患者需要更加复杂的评分系统来评估其风险。

　　CHA2DS2VASC评分：

　　0分表示极低危，不需抗凝治疗；

　　1分为中危（年卒中风险1.3%），考虑口服抗凝治疗；

　　≥2分为高危（评分2分时年卒中风险为2.2%，超过5分时年卒中风险升高至10%），强烈建议口服抗凝治疗。

　　2.抗凝药物的选择

　　之前说过，华法林一直「独得恩宠」，在新型药物出现后，抗凝药具体如何选择呢？

　　美国神经病学学会（AAN）2014版非瓣膜性房颤卒中指南推荐，对于颅内出血风险较高的患者，应使用NOCA。

　　欧洲心脏病学会（ESC）2016版指南则表示，只要没有禁忌证，有条件使用NOCA的人群都推荐使用NOCA。

　　但严重肝病患者（肝衰竭、肝酶超过正常上限的2倍或活动性病毒性肝炎）、严重慢性肾病患者都不应常规应用NOAC药物。

　　这里有人会问，如果患者之前在吃华法林，要不要换药？

　　目前比较一致的观点是，病人在吃华法林以后，如果控制的不错，可以继续使用华法林，但如果TTR/INR波动大，就建议病人换用新型口服抗凝药。

　　3.放弃单用阿司匹林

　　CHA2DS2-VASc评分为1分的患者可用阿司匹林进行预防，但由于缺少证据，指南推荐这类群体可选择任意治疗（包括不治疗、阿司匹林或口服抗凝药）。

　　总之一句话：尽管在过去，阿司匹林被推荐用于低至中度卒中风险的房颤患者，但现在，单用阿司匹林对预防房颤相关的中风是无效的。

　　4.减少不必要的抗凝中断

　　新的临床试验与美国胸内科医师协会指南推荐的一致，都建议对缺血高危患者(机械瓣、非瓣膜性房颤及房颤相关卒中高危患者)逐渐减少用药剂量后再停药，低危患者行低危手术时可能无需停药。

　　5.增强患者教育

　　作为医生，不仅要将指南烂熟于心，在用药时也应向患者说明每种药的优缺点。华法林价格便宜，但后期的凝血功能检测和出血后的诊疗费实际上更高。

　　即使服用新型口服抗凝药，病人的依从性也非常重要，需要坚持每天吃药，不要漏服。患者参与抗凝决策对优化卒中预防治疗有至关重要的作用。

　　我们需要掌握好抗凝指证，评估卒中风险及预测治疗相关的出血风险，为患者制定出最佳抗凝策略。

　　规范的抗凝治疗可以避免跳跳糖变成定时炸弹，成为一颗相对安全的跳跳糖。

　　你对抗凝口服药的使用有哪些心得？快来给我们留言吧！