握指成拳，用专业规范临床 ——首届全国肿瘤免疫治疗高峰论坛大会报道

　　2017年4月8日，首届全国肿瘤免疫治疗高峰论坛暨免疫治疗专家委员会成立大会在上海召开。本次大会由中国临床肿瘤学会（CSCO）主办，济南军区总医院承办，中国医学论坛报提供媒体支持。大会围绕免疫治疗这一主题，分别设置了院士论坛、名家之声、规范解读和争议共鸣4个环节，介绍免疫治疗研究的最新进展、研究热点、发展趋势和临床规范，本报记者甄选其中的精彩内容，整理如下。

　　院士论坛：深入浅出话免疫

　　曹雪涛院士从以下5个方面对肿瘤免疫治疗热点与新进展进行了阐述：①基于个体肿瘤基因组学的免疫治疗方案的设计与应用；②基于肿瘤抗原的特异性肿瘤免疫治疗的设计与应用；③基于疗效标志物的选择性肿瘤免疫治疗的设计与应用；④基于逆转免疫抑制分子的肿瘤靶向性免疫治疗；⑤基于阻断肿瘤转移关键细胞与重要分子的肿瘤免疫治疗。

　　在此基础上，曹院士分享了其团队近期在肿瘤免疫治疗方面的最新研究进展，即发现肿瘤外泌体RNA，通过激活肺泡上皮TLR3，招募中性粒细胞促进了肺转移前微环境形成；提示中性粒细胞可能促进了肿瘤的转移。

　　于金明院士以“放射免疫治疗新实践”为题进行报告。于院士首先回顾了免疫治疗联合放疗、靶向治疗联合放疗的相关研究，并指出，“当前存在替尼类扎堆和免疫类爆炸的同质化问题，少数人的治疗推荐不应作为临床指南或临床实践”。

　　在将手术较放疗对局部-区域-全身免疫影响进行比较后，于教授详细介绍了放射治疗的“远隔效应”，并分享其团队的最新研究成果。于教授总结，精准放疗基于物理精度、解剖影像、分子基因以及生物学行为，同时包含个体、精准、全程、整合四大要素。而精准医学，仅限于解决分子基因相关疾病，当病因未知或检测方法不精准时很难实现，且有时找到了靶点也可能无药可用。因此，于院士呼吁，在精准热潮中，我们需要冷静思考，不能“被精准”或“伪精准”。对于精准医学，于院士强调，其是方向与愿景，但尚未成为成熟的临床治疗。

　　名家之声：迎难而上，不断求索

　　秦叔逵教授针对“晚期肝细胞癌的免疫治疗及其研究进展”进行了报告。

　　秦教授指出，肝细胞癌（HCC）在我国发病率及死亡率高，发病特征为年龄较轻，乙型肝炎病毒（HBV）感染率高，巴塞罗那（BCLC）分期中、晚期占多数。在晚期HCC的多学科综合治疗中，系统治疗占据重要的地位。

　　近年来，免疫检查点抑制剂在多种肿瘤治疗中显示出优异疗效，也在多个瘤种中获批适应证。然而在HCC中，免疫治疗进展较为缓慢。这是由于，肝脏作为“免疫特惠器官”，具有特殊的免疫抑制细胞群，以避免自体免疫和慢性炎症带来的肝损伤，但发生HCC时，这一机制也可能导致肿瘤的免疫逃逸。另外，虽然HCC是具有免疫原性的肿瘤，但肿瘤可利用不同途径限制T细胞对肿瘤相关性抗原产生应答；因此，真正引发T细胞应答，产生肿瘤免疫消退的病例罕见。而HBV和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染，也可能导致免疫抑制。

　　另一方面，研究发现，HCC组织中，程序性死亡受体配体-1（PD-L1）表达率约74%，且表达高低与术后复发、长期生存均有关；因此，免疫检查点通路可以作为治疗HCC的重要策略，值得探索。

　　秦教授随后回顾了checkmate459等研究的结果，提示免疫检查点抑制剂（尤其是nivolumab），在晚期HCC治疗中表现出良好的潜力，期待更多的Ⅲ期临床研究为这类药物的有效性及安全性提供更充分的数据。

　　秦教授指出，目前免疫相关性生物标志物亟需解决的问题主要包括临床执行问题、生物学问题及技术问题，均迫切需要加强研究。而在治疗方面，不同免疫疗法之间的联合或免疫联合其他治疗方式（系统化疗、放疗、分子靶向治疗等），是未来重要的临床选择，均有研究正在开展，结果值得期待。

　　李进教授针对结直肠癌（CRC）领域的免疫治疗进行报告。

　　李教授回顾了keynote028研究，指出PD-L1表达阳性的转移性结直肠癌（mCRC）患者并不能从程序性死亡受体1（PD1）抑制剂Pembrolizumab治疗中获益，唯一达到部分缓解（PR）的1例患者为微卫星不稳定性（MSI-H）。

　　进一步的研究揭示，MSI-H肠癌患者使用PD1单抗单药有效率可达约60%，双药联合总体疗效更好。但MSI患者仅占晚期肠癌患者的5%，剩下95%的患者怎么办，这是临床所面临的问题。

　　李教授总结，CRC免疫治疗所面临的挑战包括：①免疫治疗中生物标志物的筛选/适应人群的选择；②免疫治疗的疗效标志物及疗效评价体系的完善；③免疫治疗使用时机的确定：一线、二线或维持；④免疫药物之间如何联合、与其他治疗方式如何联合使用；⑤可能的耐药机制。

　　规范解读与争议共鸣：从临床来，到临床去

　　叶定伟教授、张力教授、北京大学肿瘤医院斯璐教授，分别介绍了免疫治疗在泌尿系统肿瘤、肺癌、恶性黑色素瘤领域的科研进展及临床应用。

　　3位讲者都强调，虽然在领域内，免疫治疗研究成果斩获颇丰，但在临床应用中，免疫治疗并非“神药”，临床在将其作为治疗手段时，一定要合理筛选患者，规范应用，并警惕治疗相关的毒性事件。

　　天津医科大学肿瘤医院任秀宝教授结合自身研究，展望了细胞免疫治疗的未来。

　　中国人民解放军总医院焦顺昌教授，介绍了免疫治疗的评价体系。其中，治疗后评价主要使用免疫治疗实体瘤治疗疗效评价标准（iRECIST）；治疗中主要通过早期疗效及毒性预测进行评价；治疗前评估则主要是筛选有效病例。

　　华中科技大学附属协和医院刘莉教授，介绍了免疫治疗相关的常见不良事件和（皮肤毒性、腹泻/结肠炎、肝脏毒性、肺炎、内分泌毒性等）和罕见不良事件[致死性心肌炎、静坐不能、肿瘤快速进展（HPD）等]。刘教授指出，免疫治疗相关不良事件主要的处理方式为预防、预见、诊断、治疗、监控五大支柱。