年轻人也会出现的这种闭经，出诊疗指南了！

　　闭经有很多中，其中有一款比较容易落在运动员、舞者、黛玉般娇弱的人身上，那就是功能性下丘脑性闭经。

　　什么是功能性下丘脑性闭经？

　　功能性下丘脑性闭经（FHA）是指下丘脑减少或停止释放促性腺素释放激素（GnRH）所引起的闭经。GnRH减少后，黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）水平下降，卵巢不能维持正常的卵泡生成和排卵功能。

　　那为啥叫“功能性”？就是因为解决病因后卵巢排卵功能可以恢复。

　　FHA经常发生于低体重、低脂肪、精神压力大的女性，如芭蕾舞者、花样滑冰运动员、赛跑运动员以及神经性厌食症者。最主要的危害包括青春期延迟、月经不调、不孕以及长期雌激素过少带来的其他异常。此外，FHA还可导致骨质疏松、骨折发生几率增大。

　　针对FHA的诊断和治疗，内分泌学会协同美国生殖医学协会、儿科内分泌学会联合制定了一个指南，发表在《临床内分泌学与代谢》杂志。

　　有关FHA的诊断和治疗，指南都说了啥？

　　注：

　　指南中的数字：代表推荐强度

　　1代表“强推荐”；

　　2代表“弱推荐”。

　　指南中的圈圈：代表证据质量

　　⊕ΟΟΟ代表“极低质量证据”；

　　⊕⊕ΟΟ代表“低质量证据”；

　　⊕⊕⊕Ο代表“中等质量证据”；

　　⊕⊕⊕⊕代表“高质量证据”。

　　1、FHA的诊断

　　1）建议诊断FHA之前排除解剖异常所致闭经。（实践有益，但未分级）

　　2）建议FHA诊断评估标准为出现持续性的月经间隔时间＞45天和/或≥3个月没有月经。

　　3）建议FHA患者进行精神压力筛查。

　　4）一旦临床医生确定FHA诊断，建议对患者进行宣教，即病情恢复阶段可能会出现各种各样的月经模式，月经不规则并不需要立即进行评估，而且月经不规则并不妨碍受孕。（实践有益，但未分级）

　　2、FHA的评估

　　1）怀疑FHA患者，建议对其详细询问个人史，重点询问饮食、锻炼、观念（如满足感、社会认可度的需要程度）、对自己和他人的期望值、体重浮动、睡眠模式、压力状态、情绪变化、月经模式、骨折、药物滥用，还应详细了解家族对饮食的重视程度和生殖功能障碍情况。（实践有益，但未分级）

　　2）怀疑FHA者，建议排除怀孕并行全身检查，做妇科检查（外观检查，必要时双合诊）以判断器官异常所致闭经的可能性。

　　3）对于怀疑FHA的青少年或成年女性，建议进行下列实验室检查：人绒毛膜促性腺激素、全血细胞计数、电解质、葡萄糖、碳酸氢钠、血尿素氮、肌酐、肝功能，必要时加血沉和/或C反应蛋白水平。

　　4）为初步评估FHA患者内分泌功能时，建议完善下列检查：血清促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(T4)、催乳素、促黄体激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和抗缪勒氏管激素(AMH)。

　　临床上对于高雄激素血症患者，应加总睾酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)检查；怀疑迟发型先天性肾上腺增生症(CAH)时，应加晨8点17-羟孕酮检查。

　　5）排除怀孕之后，建议对FHA患者注射黄体酮，诱导撤退性出血（长期使用激素治疗的指征）并确认阴道壁的完整性。

　　6）对于怀疑FHA的青少年或成年女性，出现以下情况时建议行脑MRI检查：

　　严重或持续头痛病史；

　　非自身诱导的持续呕吐；

　　其他原因不能解释的口渴或视力、尿液改变；

　　定位神经体征；

　　临床症状和/或实验室结果提示垂体激素缺乏或过剩。

　　7）对于所有闭经≥6个月的青少年和成年女性，建议通过双能X线吸收仪(DXA)进行基线骨密度(BMD)测定；对于有或怀疑有严重营养不良史、其他的能量枯竭状况、和/或骨脆度增高患者，尽早行BMD测定。

　　8）原发性闭经时，建议检查是否存在先天/获得性缪勒氏管畸形，根据病情和患者意愿，可进行下列检查：体格检查、黄体酮激发试验、腹部/阴道超声、和/或MRI。

　　9）对于FHA患者合并多囊卵巢综合征（PCOS）患者，建议：

　　对于所有闭经≥6个月的青少年和成年女性，建议通过双能X线吸收仪(DXA)进行基线骨密度(BMD)测定；对于有或怀疑有严重营养不良史、其他的能量亏损状况、和/或骨脆度增高患者，尽早行BMD测定。

　　使用外源性促性腺激素治疗不孕症时针对高敏反应进行监测。

　　3、FHA的治疗

　　1）建议医师对FHA合并严重心动过缓、低血压、体位性提血压和/或电解质紊乱的患者进行入院治疗评估。

　　2）对于FHA患者，建议纠正能量亏损以增强下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能，而这通常需要行为改变，包括增加能量摄入、和/或补充营养、和/或减少体育活动，这些措施通常会导致体重增加。

　　3）对于FHA患者，建议进行精神支持，如认知行为疗法（CBT）。

　　4）反对FHA患者单纯为了调经或增加BMD而使用口服避孕药。

　　5）对于使用口服避孕药避孕的FHA患者，建议对其进行宣教，使其认识到口服避孕药可能会造成月经恢复的假象、骨流失继续，患者处于能量亏损状态时尤甚。

　　6）对于合理的营养、精神、和/或体育活动减少后仍未恢复月经的FHA患者，建议短期内使用经皮雌二醇+周期性口服黄体酮(而不是口服避孕药或乙炔雌二醇)。

　　7）反对FHA患者通过使用双磷酸盐、地诺单抗、睾酮和瘦素来提高BMD。

　　8）少数FHA病例中，在骨折延迟愈合和BMD极低的情况下，可选择短期使用重组甲状旁腺激素1-34(rPTH)。

　　9）对于有怀孕意向的FHA患者，经过全面的生育功能检查后，建议：

　　促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲式给药为一线治疗方案，无效时使用促性腺激素治疗和促排卵治疗。

　　谨慎使用使用促性腺激素治疗。

　　患者内源性雌激素水平充足时，可尝试使用克罗米酚柠檬酸盐。

　　反对通过使用神经激肽和瘦素治疗不孕症。

　　虽然只有一个小型研究支持认知行为治疗有效性，但是鉴于其对机体造成伤害的可能性最小，医师可对有生育意向的FHA患者尝试认知行为治疗，该疗法有可能会在没有医疗措施干预的情况下恢复排卵周期和生育功能。

　　10）因促排卵药物可增加流产、小于胎龄儿、早产、极低出生体重儿需剖宫产的风险，建议在补充能量无效后，方可对体重指数（BMI）≥18.5的FHA患者进行促排卵治疗。