国际大咖谈CKD患者钙磷调节——ISPD 2017血液净化论坛专访

　　3月21-25日，第8届国际腹膜透析大会亚太分会暨中华医学会肾脏病学分会2017年血液净化论坛（APCM-ISPD2017）在广州白云国际会议中心盛大举办。会议同期举办了一场碳酸司维拉姆卫星会，旨在更好地学习交流慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）疾病的综合管理，了解磷结合剂的临床应用。该卫星会被中华医学会肾脏病学分会评为ISPD2017“最佳创新卫星会”，担任卫星会主席的中山大学附属第一医院余学清教授在现场为赛诺菲公司颁奖。

　　碳酸司维拉姆作为一种不吸收的非钙、非金属磷结合剂，临床用于控制接受透析治疗的CKD成人患者的高磷血症，目前已在40多各国家上市并广泛使用。美国罗切斯特大学医学院DavidA.Bushinsky教授在卫星会上就“新见解：血管钙化、钙和磷”一题发表了精彩演讲，对机体钙磷代谢紊乱机制和透析患者的钙磷管理进行了深入探讨。会后，我们对DavidA.Bushinsky教授进行专访，请他进一步解析了CKD患者钙磷代谢特点、不良后果及治疗策略。

　　慢性肾脏病患者的钙磷代谢有什么特点和不良后果？

　　DavidA.Bushinsky教授：我们从日常饮食中会吸收丰富的钙和磷，健康人摄入、吸收的磷可以通过肾脏排泄。但是，CKD患者由于肾脏功能不全，如果继续正常进食和吸收磷，但其尿中排泄的磷减少，会引发很多其他激素水平的异常，如甲状旁腺激素（PTH）水平升高、1，25(OH）维生素D水平下降、成纤维细胞生长因子23（FGF23）水平升高。通过PTH和FGF23水平的升高帮助机体加强肾脏排泄磷，1，25(OH）维生素D水平的下降会降低磷的吸收。但是，在CKD晚期患者，上述作用仍无法使磷水平降低，就会有钙磷的蓄积，继而导致血管平滑肌细胞钙化。而血管钙化会导致其舒缩功能下降，影响血液循环和血压，最终引发心脑血管疾病，甚至死亡。

　　因此，对于CKD透析患者，他们基本上不能排泄摄入的磷，同时伴血管钙化。最终患者往往不是死于肾衰竭，肾衰竭了还可以依靠透析维持生命，患者常死于高磷、钙蓄积而引发的心血管疾病。

　　慢性肾脏病进展过程中钙磷代谢紊乱的发生时间和病理生理机制？一般采用哪些指标监测？

　　DavidA.Bushinsky教授：发生钙磷代谢紊乱的时间取决于肾病进展有多快。如果肾小球滤过率（GFR）处于正常水平，或保持在50ml/（min·1.73m2），患者可以排泄磷，此时钙磷代谢可以维持正常；但如果GFR低于50或40ml/（min·1.73m2），患者不能充分排泄磷，磷开始蓄积。如果肾病进展很快，那么钙磷代谢紊乱的发生也很快。

　　用于监测钙磷代谢的最佳指标是血磷，磷蓄积会出现高磷血症。也可以通过监测尿磷排泄，一旦尿磷排泄开始下降，就意味着患者开始蓄积磷。有时也参考PTH及钙的水平。但最重要的指标是血磷水平是否升高。

　　饮食和透析对患者钙磷水平分别有多大影响？

　　DavidA.Bushinsky教授：饮食的控制非常关键。很多食物含有大量磷，吃肉吸收磷的比率高于吃蔬菜。植物性膳食比肉食更好。腌制和包装食品中的磷吸收率非常高，例如，美国的腌制肉制品中还使用含磷的盐，其中的磷会迅速吸收。因此，CKD患者的最佳膳食是更多植物性膳食，并且不吃腌制食物，即更少的肉、更多的蔬菜、无腌制食物。同时，膳食中也不应含有太多钙，我们需要一些钙，800mg~1g足够了，如果摄入过多钙，吸收后患者钙超负荷，会导致血管钙化和死亡。我们也需要足够的蛋白质，但应是植物性蛋白，而不是动物性蛋白。当然也不能有太多的盐，会升高血压。

　　至于透析，血液透析重要的是透析液钙离子浓度。如果钙浓度低，PTH会升高，而如果透析液中钙浓度太高，又会给机体带来太多的钙。我们发现，透析液中的钙离子浓度在1.25mmol/L（2.5mEq/L）是理想的，不太高也不太低。

　　怎样调节患者的钙磷代谢？有哪些比较好的药物治疗策略和方法？

　　DavidA.Bushinsky教授：透析患者吸收的磷超过其肾脏能够排泄的水平，这些需要通过血液透析来清除。但患者每周吃7天饭，而每周仅做3次透析，这可能导致磷蓄积。首先，患者需要进食更少的磷，但患者又需要补充蛋白质，这是个矛盾。因此，就需要使用磷结合剂。目前磷结合剂主要有两大类，含钙的磷结合剂和不含钙的磷结合剂。很多试验表明，含钙的磷结合剂较不含钙的磷结合剂升高死亡率，其原因并不难理解，含钙的磷结合剂可能导致血管钙化。因此，含钙的磷结合剂不是好的选择，应选择不含钙的磷结合剂如司维拉姆。

　　大量的数据显示，司维拉姆使血管钙化的程度低于含钙的磷结合剂，并较含钙的磷结合剂改善死亡率。去年发表的一项大型荟萃分析表明，司维拉姆治疗者的死亡风险比较含钙的磷结合剂降低46%。此外，目前还有一些其他非含钙的磷结合剂如镧剂、铁剂等金属磷结合剂。但目前尚不清楚这些金属是否对机体有毒性，我们知道镧会被吸收，可进入肝脏和骨骼，目前并未发现毒性，但仍需要数年的时间来观察；也并不清楚这些金属磷结合剂能否改善死亡率。总之，司维拉姆有充分证据，而其他不含钙的磷结合剂仍需要继续研究。