青年急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死治疗策略

　　病例简介

　　患者入院前6小时于劳累后出现胸骨后疼痛，伴出汗，休息不缓解。诊断为急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克。患者在持续静脉滴注多巴胺（10~15ug/min.kg）情况下仍血压偏低。后植入主动脉内球囊反搏（IABP），同时为防止开通右冠后出现心率减慢，植入临时起搏器维持循环稳定，为安全实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术提供必要前提。尤其是预先置入IABP，虽然并非指南优先推荐，但临床实践中必不可少。根据GRACE风险和CRUSADE出血评分，本例患者既是缺血高危，亦是出血高危。因此注意合理应用阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及肝素，警惕及预防出血并发症也是关键之一。

　　主诉

　　男性，26岁。反复胸痛6小时。

　　既往史

　　否认高血压，否认糖尿病。

　　现病史

　　患者入院前6小时于劳累后出现胸骨后疼痛，伴出汗，休息不缓解。紧急到我院急诊就诊，血压80/40mmHg；心电图提示：II、III、aVF导联、V4-V6导联ST抬高大于0.2mv，快速心肌酶提示，肌钙蛋白（TNI）16.31ng/ml；心脏超声提示：左室运动普遍减低，左室射血分数（LVEF）33%。可以明确“急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克”诊断，发病时间小于12小时，有急诊PCI指征。

　　体格检查

　　血压（BP）：80/50mmHg；心率（HR）66次/分，神智焦虑，双肺呼吸音粗，肺底可及少许湿罗音，心音低顿，未及杂音，腹软，未及肝脾肿大，双下肢不肿。

　　门冬氨酸转氨酶（AST）265U/L；肌酸激酶（CK）1983U/L；磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：213.6ng/mL，血清心肌肌钙蛋白（cTnI）：16.31ng/ml，脑利钠肽（BNP）：523.1pg/ml。

　　药物预处理

　　阿司匹林肠溶片300mgpo、硫酸氢氯吡格雷片600mgpo、瑞舒伐他汀钙片10mgst。

　　PCI过程

　　上台后患者在持续静脉滴注多巴胺（10~15ug/min.kg）情况下仍血压偏低，最高95/50mmHg。后植入IABP，同时为防止开通右冠后出现心率减慢，植入临时起搏器。并及时血栓抽吸和开通左前降支（LAD）和右冠状动脉（RCA）病变血管，恢复其前向血流TIMI3级。

　　术中患者持续静脉滴注多巴胺维持血压在95~83/54~49mmHg左右，血栓抽吸后予以替罗非班0.25mg冠脉内注射。

　　PCI术后药物使用情况

　　术后拔出临时起搏器，继续IABP辅助治疗，但患者仍出现呼吸困难等心功能不全的表现，在血管活性药物维持血压的情况下，予以小剂量利尿剂静推（呋塞米10mg），同时予以无创呼吸机辅助呼吸。并根据患者临床症状的好转和生命体征的平稳情况，在利尿剂（包括螺内酯）减轻钠水潴留的同时，逐渐加用β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。出院时，生命体征平稳，无喘憋不适发作，LVEF45%。

　　患者预后评价

　　患者出院后生活不规律，吃药不正规，后曾因心功能不全在我院住院药物治疗。之后回当地工作，未再来我院随访。

　　出血缺血评分对临床实践的指导意义

　　GRACE评分是评估急性冠状动脉综合征（ACS）患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分，预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高药物治疗的依从性。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用。

　　1、患者心电图提示，前壁、下壁均有ST段抬高表现，提示病情较重，结合超声结果，生命体征情况，考虑心源性休克的可能，发病时间不足12小时，26岁患者，有急诊PCI指证。

　　2、患者心源性休克诊断明确，及早使用IABP植入可增加冠脉灌注、降低心脏负荷。

　　3、患者术后出现心功能不全的表现，根据病情的恢复，逐渐增加β-受体阻滞剂、ACEI类药物，以逆转心室重塑、改善心功能。

　　专家点评

　　崔鸣，医学博士，教授/主任医师，博士研究生导师，北京大学第三医院心内科副主任，中国非公立医疗机构协会心血管疾病专业委员会委员，中华医学会心血管病学分会影像学组组员，北京医学会心血管分会青年委员。长期从事心血管内科临床、教学及科研工作，具有丰富的临床实践经验，擅长心脏重症及冠心病介入诊治。承担多项国家和省部级科研基金，作为第一作者或责任作者在国内外学术期刊发表论著30篇，其中SCI收录论文13篇。

　　点评内容：

　　急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克是临床常见的心脏重症，死亡率极高，救治难度大。本病例处理策略正确规范、成功经验值得学习，其亮点包括：①高度重视，辅助循环：AMI合并心源性休克最大挑战是血流动力学不稳定，甚至已经或即将出现循环崩溃。尽早应用血管活性药物、IABP、临时起搏器等一切措施维持循环稳定，是安全实施PCI的前提。尤其是预先置入IABP，虽然并非指南优先推荐，但临床实践中必不可少。②积极主动，血运重建：本病例由于双支冠脉急性闭塞导致心源性休克临床少见，术者综合评估供血面积大小及操作难易，顺序开通LAD和RCA，及时实施完全血运重建是最终救治成功的关键。③审时度势，血栓抽吸：在冠脉解剖适合、不延误血管开通时间的前提下，首选血栓抽吸，无疑可以减少缺血再灌注损伤对血流动力学的不利影响。④平衡之道，谨慎抗栓：根据GRACE风险和CRUSADE出血评分，本例患者既是缺血高危，亦是出血高危。合理应用阿司匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及肝素，同时在休克和心力衰竭急性期应警惕及预防出血并发症。

　　本病例亦有值得探讨之处：①急诊PCI原则是“多取出，少置入”，最重要的是充分开通血管，恢复正常血流，而非处理所有狭窄病变，避免不必要操作。本例患者LAD及RCA各置入两枚支架，是否需要完全覆盖病变值得商榷。个人认为只要存在适合的“LandingZone”，应尽量减少支架置入数目和总长度。如罪犯部位支架后血流恢复，即使留有残余病变（不影响血流动力学）也是可以接受的。②本病例患者AMI发病年龄仅26岁，虽然冠脉造影提示存在动脉粥样硬化，但临床上仍应筛查特殊病因和危险因素，注意除外合并易栓症、结缔组织疾病等情况。