心衰致呼衰：难兄难弟

2017-03-18 来源：医脉通呼吸科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：第七版教材说要排除心内解剖分流和原发于心排出量降低的因素，才能诊断为呼吸衰竭，很明显上述患者是因为心源性肺水肿所致的肺换气障碍（表现为低氧血症），所以按照标准来讲，她不能算是呼吸衰竭，只能说是急性左心衰，急性肺水肿。

　　第7版《内科学》提及呼吸衰竭的病因包括：气道阻塞性病变（最常见的慢阻肺、哮喘等）、肺组织病变（肺炎等）、肺血管病变（肺栓塞等）、胸廓与胸膜病变（气胸等）、神经肌肉疾病（脑血管疾病、重症肌无力等）这五大块。

　　这似乎让人很纳闷，因为临床上有一类这样的呼吸衰竭患者：70岁老年女性，有高血压、糖尿病病史，本次气促入院，强迫端坐体位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈，双下肺湿啰音，查动脉血气一看：PO262mmHg，PCO236mmHg，面罩高流量吸氧下抽的血。没有急性冠脉综合征证据。初一看，这个患者很明显是符合呼吸衰竭的的诊断标准的（氧分压尚未低于60mmHg是因为患者在面罩吸氧，此时可计算氧合指数来判断）。可再细看一下第七版《内科学》呼吸衰竭的诊断标准，啊，还是不能诊断为呼吸衰竭，为什么，请看：

　　第七版教材说要排除心内解剖分流和原发于心排出量降低的因素，才能诊断为呼吸衰竭，很明显上述患者是因为心源性肺水肿所致的肺换气障碍（表现为低氧血症），所以按照标准来讲，她不能算是呼吸衰竭，只能说是急性左心衰，急性肺水肿。

　　很多人都认为这似乎是不妥的。

　　时隔五年，来看看第八版的《内科学》对呼吸衰竭是如何定义的：

　　是不是有惊喜？最新版教材对呼吸衰竭的定义已经去掉了那句排除标准，也就是说，心源性因素所致的肺通气、肺换气功能障碍也算是呼吸衰竭。我们来具体对比一下两版教材所谈及的呼吸衰竭病因。

　　第八版教材对呼吸衰竭的定义和病因描述让人看起来就更舒服了，凭什么心衰所致的呼衰不算呼衰呢？

　　事实上，心衰所致的呼衰与一般情况（多是肺部疾病）所致呼衰的治疗有所侧重。我们常说的慢阻肺、哮喘、重症肺炎、脑血管意外等疾病所致急性呼吸衰竭最主要的治疗是保持气道通畅、氧疗、增加通气量（必要时机械通气）、病因治疗等，重中之重的是保持气道通畅，这是所有治疗的前提，因为上述疾病特别容易导致气道不通畅，比如气道分泌物增多、支气管痉挛、舌根下坠等。

　　而在急性左心衰时，急性肺水肿才是主要矛盾，患者的呼吸衰竭系急性肺水肿引起，所以主要治疗手段是氧疗、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药等，后三种药物治疗的目的是降低肺血管床渗出部位的静水压，同时维持充分的氧输送，具体治疗的选择应根据患者的状况和肺水肿的原因而定。

　　重新回到文章一开头那个病例，按照现在的诊断标准，患者还是符合呼吸衰竭诊断的，她是心源性肺水肿引起的呼吸衰竭。心肺是你中有我我中有你的关系，时常互相影响，不可能完全分开，这是个非常典型的例子。另一个经典例子是肺部疾病（如慢阻肺）所致肺动脉高压继而进展为肺源性心脏病。

　　上述患者心衰很严重，经过常规的急性左心衰治疗效果不佳，利尿剂用量很大，利尿合剂也用了，尿量还是相当少（24h尿量200ml），患者明显容量超负荷，顽固性心衰，有行血液超滤指征。由于患者呼吸急促明显，意识开始模糊，此时予镇静后插管接呼吸机正压通气也能显著改善病情，一来打断患者呼吸急促恶性循环，让呼吸肌休息，二来正压通气减少回心血量也有助于降低心脏前负荷、减轻肺水肿。但镇静和机械通气可能会造成低血压，需要注意，若发生低血压时应调整呼吸机参数或直接用多巴胺等。

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