慢性肾脏病瘙痒的管理方法

　　瘙痒是晚期慢性肾脏疾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者的常见症状。CKD相关性瘙痒（CKD-aP）可显著降低患者生活质量（QOL），影响治疗结局。本文就现有的关于CKD-aP的流行病学特点、临床表现和治疗的研究进行了系统概述。

　　流行病学特点

　　CKD-aP是全球CKD和ESRD患者的常见并发症，不同种族患者的流行率也不同，透析患者的发生率可达20%-90%。值得注意的是，近年来CKD-aP的流行率逐渐改善，从20世纪70年代初的85％降至近10年的20%-40%。

　　研究报道，血液透析（HD）患者中、重度瘙痒的流行率为42%。腹膜透析（PD）患者，轻、中度瘙痒的流行率约为52.5%，严重瘙痒的流行率为12.7%。血液透析患者和腹膜透析患者瘙痒发生率无显著差异，研究结果有所差异可能是因为受试者人群不同所致。

　　临床表现

　　CKD-aP指与肾脏疾病直接相关的瘙痒，无其他共病，如肝脏合并瘙痒或皮肤疾病。CKD-aP患者无特异性临床特征，瘙痒的严重程度可随着时间的推移表现为无感觉至严重瘙痒不等，可间歇性发生也可持续性发生。透析前、中、后均可出现瘙痒。

　　CKD-AP的瘙痒通常为对称性分布，但也可表现为局限性或全身性瘙痒。局限性瘙痒的常见部位为背部、面部和手臂。50%的CKD-aP患者无任何皮肤表现，85%的患者合并干燥症，也可出现重叠综合征，包括脓疱病、线性硬皮、丘疹、溃疡和结节性痒疹。

　　治疗

　　免疫调节治疗

　　已研究的CKD-aP免疫调节治疗方法包括紫外线B（UVB）光疗、γ-亚麻酸（GLA）、沙利度胺、姜黄、烟酰胺、丝胶蛋白乳膏、己酮可可碱、他克莫司乳膏和麦角钙化醇。其中UVB光疗法和GLA治疗CKD-aP最为有效。

　　UVB光疗可抑制T辅助1、2介导的免疫应答，调节白细胞介素的产生，显著改善瘙痒症状，但因可导致皮肤癌，应用较为受限。GLA是一种必需脂肪酸，可代谢为前列腺素前体，减少炎症，改善瘙痒。

　　研究显示，抗炎药也可用于治疗CKD-aP。沙利度胺（可抑制肿瘤坏死因子-α，降低全身炎症的药物），显著改善瘙痒症状，但因该药具有较多的副作用和潜在致畸性，目前已无对该药的研究。姜黄相比安慰剂可改善瘙痒症状和C反应蛋白敏感性。

　　干燥症治疗

　　HD和PD患者干燥症的发生率高达85％，且易出现瘙痒、伤口愈合不良，给予润肤剂可有效改善患者症状。该类药物副作用风险较低，建议用于CKD-aP合并干燥症患者的治疗，若持续瘙痒可考虑其他治疗方法。

　　抗组胺药

　　抗组胺药是广泛用于治疗瘙痒的药物，可分为两类：组胺受体拮抗剂（如苯海拉明、羟嗪、氯雷他定、西替利嗪）和抑制组胺释放药（如肥大细胞稳定剂色甘酸钠和酮替芬）。

　　现有的研究显示，组胺受体拮抗剂治疗瘙痒的有效性不是很理想，且可导致过度镇静等不良反应，尤其是老年人，不推荐作为CKD-aP的一线治疗药。

　　对照试验显示，肥大细胞稳定剂酮替芬治疗8周可显著降低患者瘙痒的严重程度。4%的色甘酸钠，bid，治疗4周可显著降低患者瘙痒的严重程度.

　　清除尿毒症毒素

　　随机对照试验结果显示，加强透析可有效改善CKD-aP患者瘙痒症状，但日间透析或夜间透析对瘙痒程度和CKD-aP患病率的影响尚未有研究证实。

　　此外，除清除血液内尿毒症毒素外，通过肠道结合清除也可作为CKD-aP治疗的潜在方法。对照试验显示，CKD-aP患者服用活性炭6g/d，持续8周，可显著改善瘙痒症状；考来烯胺5g，bid，持续4周也可显著改善瘙痒症状。

　　阿片类药物

　　κ阿片受体激动剂纳呋拉啡5μg、2.5μg可显著改善瘙痒症状。纳呋拉啡口服药已获批用于日本HD患者瘙痒的治疗。

　　针灸

　　有研究显示，针灸可抑制脊髓释放类阿片样物质，改善瘙痒症状。但荟萃分析表明，针灸对终末期肾病尿毒症性瘙痒并无显著有效性。一线治疗无效，不愿服用全身治疗药或对针灸特别感兴趣的患者可考虑使用针灸疗法。

　　外周神经病治疗

　　降低外周C纤维神经传导、调节疼痛和瘙痒的药物已用于治疗CKD-aP，常见药物有加巴喷丁，普瑞巴林，辣椒素和普拉莫林。

　　研究显示，血液透析患者透析后口服加巴喷丁300mg，为期1个月，可显著改善瘙痒的程度。抗组胺药和/或润肤剂治疗无效的CKD-aP患者可使用加巴喷丁治疗。普瑞巴林，类似于加巴喷丁，也可以改善CKD-aP，尤其是对于不能耐受加巴喷丁的患者特别有效。但两种药物可导致患者嗜睡、意识模糊、口干、视力异常、体重增加、血管性水肿和自杀风险增加等副作用，应注意谨慎用药。

　　甲状旁腺功能亢进治疗

　　甲状旁腺功能亢进患者血钙、血镁、血磷水平升高，与CKD-aP相关。甲状旁腺切除术、使用低镁、低钙透析液可改善瘙痒症状。

　　目前最好的建议是确保CKD-aP患者满足肾脏疾病改善全球结局KDIGO指南推荐：使用磷酸盐结合剂、低钙透析液、活性维生素D类似物、西那卡塞和甲状旁腺切除术可用于CKD-aP的治疗。