日间嗜睡8年，这位小伙儿怎么了？

　　案例介绍

　　主诉及病史

　　患者男性，18岁，主因“日间嗜睡8年，加重1年”就诊。患者8年前因头痛在当地医院住院，腰穿检查诊断病毒性脑炎，经过治疗好转后出院，住院期间患者出现睡眠增多，但未在意。出院上学后经常在课堂上睡觉，全身乏力，外出活动时影响不显著，但情绪波动，例如大笑时会出现乏力、腿软等症状，夜间睡眠可。后逐渐出现幻觉，表现为入睡时或夜间醒来时看到有人坐在身边或者在窗外，存在睡瘫症状，患者自觉夜间睡眠会出现意识清醒但身体无法运动的情况。日间无猝倒情况。近1年来症状加重，甚至在驾驶汽车时会睡着，曾为此发生2次车祸。既往无重大躯体疾病病史。

　　辅助检查

　　头颅磁共振检查未见明显异常。血常规，生化，心电图，肝肾功能等未见明显异常。整夜PSG显示入睡潜伏期：3.5min；快速眼动期睡眠（REM）潜伏期：65min；AHI：3.5；睡眠效率86.5%。多次睡眠潜伏时间试验（MSLT）：5次小睡均出现REM起始睡眠；睡眠潜伏期：1.8min。

　　诊断

　　发作性睡病。

　　治疗

　　应用中枢兴奋剂哌甲酯减少日间嗜睡；应用文拉法辛减少猝倒发作。

　　神经内科怎么看？

　　发作性睡病分为原发性、继发性，其中继发性的病因中有下丘脑肿瘤、外伤、脑炎等，原发性可能与遗传易感性、基因、流感病毒感染等有关。由于获得的资料有限，此患者发作性睡病的病因尚不明确，可能为之前的“病毒性脑炎”继发的发作性睡病，也可能最初患者就是被误诊为“病毒性脑炎”的发作性睡病。所以，临床医生需要结合病史、症状发作的时间顺序，以及相关的辅助检查进行诊断与鉴别诊断。

　　睡眠专科

　　患者年轻男性，青年起病，持续病程，症状特点包括：白天过度嗜睡，入睡前幻觉，睡瘫。其他相关检查未见明显异常。考虑发作性睡病诊断。

　　发作性睡病是一种清醒和睡眠的调节障碍。1880年Gelineau首次以“发作性睡病”命名此病，本病发病率0.03%~0.05%，青少年和40岁左右为两个发病高峰，男女发病率大致相等。本病的发病机制与遗传因素以及影响清醒和睡眠的下丘脑分泌素系统异常有关，下丘脑神经内分泌系统的紊乱会导致患者在清醒和睡眠、REM睡眠和非快速眼动睡眠（NREM）之间不正常的转换。

　　本病的特征性症状为四联症：白天过度嗜睡，猝倒，入睡前幻觉，睡瘫。大约有10%的患者会表现出完整的四联症，约60%的患者出现猝倒，猝倒是发作性睡病最具特征性的症状，但通常会在嗜睡症状后延迟数月至数年出现。

　　白天过度嗜睡是指虽然前一夜睡眠无明显异常，但白天还会出现嗜睡，甚至在工作或社交场合出现发作性睡眠。猝倒是指意识清晰状态下突然发生的短暂的双侧部分肌张力消失，有时不甚明显，仅仅表现为肌肉无力或乏力，患者在猝倒的过程中完全清醒，且猝倒的发生多与情绪刺激比如生气、大笑等有关。

　　目前关于猝倒的发生机制，研究发现多与去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元活性失调有关。发作性睡病患者的幻觉可发生在入睡前和觉醒时，多表现为幻视，偶尔亦有幻听，比如看到房间里有人等，患者对此多表现恐惧。睡瘫表现为患者意识清晰的状态下，在入睡时或者觉醒时出现的部分或完全瘫痪，患者表现为意识清楚，但不能说话，不能活动。

　　发作性睡病的诊断需要结合病史和整夜PSG和MSLT确诊。一般来说，发作性睡病患者整夜PSG表现为睡眠潜伏期缩短，N1期睡眠增加，N3期睡眠减少。快速眼动睡眠期提前（SOREM）是指REM潜伏期＜15min。5次MSLT中至少2次存在SOREM，支持发作性睡病诊断。腰椎穿刺检查脑脊液中的下丘脑分泌素-1（hypocretin-1）水平有助于确诊和分型。

　　对于白天嗜睡，目前主要使用中枢兴奋剂哌甲酯治疗。对于猝倒，本患者采用的是文拉法辛治疗。也可以根据患者的情况选用三环类抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物，例如文拉法辛、氯米帕明、氟西汀等。