心肌梗死的管理：20年变迁

　　近20年，心肌梗死的管理和治疗有哪些进展和变化呢？近日，CardiologyToday编委、亚利桑那大学健康科学中心JosephS.Alpert博士发表了见解。他认为，他汀类药物在动脉粥样硬化疾病和心肌梗死的防治中功不可没。

　　1987年，洛伐他汀（Mevacor）被批准用于患者的治疗。随后的10年，多项临床试验证明，他汀类药物显著降低了各种动脉粥样硬化疾病的发病率和死亡率，心梗后患者长期使用他汀可降低高达40%。在低危患者（例如，无任何缺血性冠状动脉疾病临床体征或症状但发生动脉粥硬化风险较高者）中，他汀降低上述风险的幅度较低但仍有统计学意义。多项临床试验中，缺血性心脏病患者接受他汀治疗可降低首发或再发心梗、卒中和心衰风险。他汀用于所有动脉粥样硬化疾病获得了指南的I，A类推荐。

　　与20年前相比，心脏科医生现在更积极地使用大剂量他汀治疗急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。美国医院的标准重症监护病房中，急性冠脉综合征（ACS）患者都要接受大剂量他汀治疗。

　　缺血性心脏病的治疗对心梗患者有显著影响。在过去40年中，死亡率和发病率显著下降。对这一进步发挥明显作用的治疗方式包括：患者的重症监护病房护理，他汀，ACEI和ARB，抗凝和抗血小板药物，PCI和CABG。此外，还包括患者对动脉粥样硬化危险因素及生活方式改变的认知改变。

　　40多年前，我还是名医学生，因急性心肌梗死入院的患者中有1/3会在30天内死亡。现在数字降低到5%～6%，尽管现在的患者年龄都比较大。这真是一个显著的进步。他汀类药物是动脉粥样硬化疾病患者预后改善的重要因素之一。

　　最大的问题是许多患者因为不合理的原因停用他汀。他汀类药物的副作用很小，通常可耐受。真正出现肌炎的病例非常罕见，这种情况下必须停药。单纯的肌肉痉挛和疼痛并不危险，一般可以通过减量或隔日服药来解决。他汀类药物对血糖的影响较小，而且与心血管事件降低相比获益大于风险。如果患者能充分了解治疗的获益，他们会坚持服用他汀类药物。他汀类药物往往需要终生服用，但对于老老年患者获益还存在争议。

　　在是否需要定期随访血脂水平并根据血脂水平处方他汀类药物、LDL目标值及他汀处方剂量方面，ESC和ACC/AHA指南存在一些分歧。最新ACC/AHA指南推荐根据风险水平给予低剂量或高剂量他汀类药物治疗。随着PCSK9抑制剂预后试验结果的公布，我们将获得更多的信息来判断哪一种策略时正确的。我个人采取综合策略，偶尔检测血脂来确保患者的依从性并给予有效的他汀剂量。