专家观点 | 拉莫三嗪「平反」带来的启示

　　治疗靶点、剂量及滴定方法的「跑偏」均可造成药物效能与疗效之间的差异。

　　作为目前临床常用的心境稳定剂，拉莫三嗪的疗效在早期对照研究中并未得到充分的证据支持，而在日后的真实世界研究中方逐渐得以展现及确认。一项在线发表于《斯堪的纳维亚精神病学学报》的研究针对这一现象及其潜在原因进行了探讨。

　　针对注册对照研究中所显示出的「效能」（efficacy）与日后真实世界所展现出的临床「疗效」（effectiveness）之间的鸿沟，本项研究的作者、澳大利亚新南威尔士大学精神病学院及BlackDog研究所的ParkerG等指出，这种差异主要包括以下两种情况：

　　1、随着临床应用的增加，药物疗效较早期研究结果有所差异，比如更好或更差；

　　2、药物展现出不同于初始适应征的治疗效用，例如某些非典型抗精神病药被发现具有抗抑郁增效及心境稳定的作用。

　　以拉莫三嗪为例，研究者纳入了使用拉莫三嗪治疗双相障碍I型和II型的研究。其中，随机对照研究的权重得到凸显，但研究者同样充分考虑了开放试验及来自临床研究者的有效性观察，在这一过程中，人们对于拉莫三嗪临床效用的评价发生了很大的变化。

　　结果显示，导致拉莫三嗪在早期临床对照研究中表现不佳的可能原因包括：

　　早期评价拉莫三嗪治疗双相障碍的研究中，治疗靶点的选择并非最佳：研究者并未使用拉莫三嗪进行维持期治疗，而选择了双相急性抑郁发作；

　　拉莫三嗪在评估时的剂量往往不足。事实上，以今天的观点，该药应滴定至200mg/d；但在早期的5项随机安慰剂对照研究中，其中一项剂量范围为50-200mg，另一项为100-400mg；

　　此外，相比于药厂处方指导所指出的5周滴定法，部分早期研究的滴定过程过于简单。

　　大量其他的方法学局限也对研究结果造成了影响。

　　上述原因造成了拉莫三嗪的出师不利。然而，随着临床使用的增加，人们逐渐发现拉莫三嗪是一种耐受性良好的心境稳定剂，在双相II型维持期治疗中可有效预防复发。这样一来，「效能」与「疗效」之间的差异逐渐缩小，事实上，该药的疗效可能仍处于被低估的状态。

　　研究者指出，拉莫三嗪的故事对于充分评估其他精神药物的疗效同样具有意义；此外，对效能研究及临床观察所得到的结果进行反复比对磨合也是明智之举。目前尚不清楚的是，拉莫三嗪是否能在双相障碍I型患者中发挥如同II型的疗效，这一课题仍需进一步探讨。