高端对话：孙宁玲、党爱民与吴镜畅谈微量白蛋白尿检测项目

　　2月26日，中国高血压患者微量白蛋白尿规范检测活动Ⅲ期启动会在北京召开，会上，北京大学人民医院孙宁玲教授报告了中国高血压患者微量白蛋白尿（MAU）规范检测项目结果，中国医学科学院阜外心血管病医院党爱民教授及成都第三人民医院吴镜教授解析了MAU指标的价值及临床检测经验。会议期间，吴镜教授与孙宁玲教授、党爱民教授进行对话交流，畅谈了MAU检测项目及其重要意义。

　　吴镜教授：

　　近年，MAU因成为心血管事件风险的独立预测因素和预后指标而备受关注，但中国临床实践中对MAU的关注还不够，通过中国高血压患者MAU规范检测项目，临床上更多关注高血压及糖尿病患者MAU的检测及其后续管理，能否对中国高血压治疗策略优化、未来心血管事件拐点早日到来起到重要作用？

　　孙宁玲教授：

　　MAU检测是中国高血压指南强调的靶器官损害检测重要指标，但我们在临床工作中发现MAU的检出存在问题。特别是在心内科及高血压门诊中，MAU并不像心电图、超声检查那么普遍，临床医生对其认识是不够的。我们项目的Ⅰ期和Ⅱ期研究中也发现，高血压或高血压伴糖尿病患者很多都有蛋白尿。如果出现蛋白尿后能进行有效管理，很多患者的临床结果是可以逆转的，会有很大获益。推动蛋白尿筛查落地，临床医生能够主动在高血压患者中进行这一项目的检测，对推动后期高血压的管理非常有价值。

　　党爱民教授：

　　2012年，我国就已发布了高血压伴糖尿病患者MAU管理的中国专家共识。既往也有很多研究提示，MAU与颈动脉内膜中膜厚度增加、左心室肥厚、动脉硬化、脉搏波传导速度等有很强的关联性，或是这些靶器官损害的独立影响因素。此外，MAU与心血管事件间存在非常强的相关性，是心血管事件链启动的重要标志物。因此，重视和管理MAU能够改善目前高血压或高血压伴糖尿病的管理。从既往研究及MAU筛查项目Ⅰ期和Ⅱ期结果可以看到，如果临床多关注MAU管理，也能够提高患者的治疗依从性、提高管理质量。已存在MAU的患者，应优选肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂，但很多患者并未接受优化治疗。通过此次项目，加强与患者的充分沟通，使患者接受优化治疗，必然会提高临床高血压管理或高血压伴糖尿病的管理水平，对未来心血管事件的降低也将有很好的作用。

　　吴镜教授：

　　中国高血压患者MAU规范检查项目Ⅰ期和Ⅱ期研究已经结束，共纳入10万例高血压伴或不伴糖尿病患者，结果有喜有忧，喜的是取得了大量临床真实数据，忧的是已有MAU的患者存在RAS抑制剂使用不足、主动筛查积极性不高的情况。Ⅲ期项目筛查对临床工作能否起到积极的推动作用？

　　孙宁玲教授：

　　项目Ⅰ期Ⅱ期结果中有一个重大发现，即蛋白尿阳性患者并没有接受RAS抑制剂治疗。无论是国际指南还是中国指南，都推荐这类患者接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗，希望以后能够改进，也希望能了解MAU与其他危险因素的相关性。因此，在Ⅲ期项目中我们增加了颈动脉斑块的形成、高血脂以及左室肥厚等危险因素的筛查。Ⅲ期项目的结果将可能对指南推广和临床治疗策略的改变提供帮助。

　　吴镜教授：

　　临床面临两个比较艰巨的问题，怎样促使伴MAU的患者优先选择RAS抑制剂？怎样促使药物用到足剂量？

　　党爱民教授：

　　指南强烈推荐高血压伴糖尿病且蛋白尿的患者使用RAS抑制剂。基于IRAM2和IDNT研究结果，用或不用RAS抑制剂，患者有不同的临床结局。厄贝沙坦能够显著降低尿MAU排出率，如用至足剂量则能更显著地降低蛋白尿排除率。RAS抑制剂改善肾脏功能、降低蛋白尿的效果要优于其他降压药，对肾脏有独立于降压以外的效益。如何让上述结果落地、让患者得到优化治疗，则需加强医生优化管理的理念，即对于上述类型的患者，选择的药物不同，患者预后一定不同。此次MAU筛查项目对于加强这一理念也非常重要。

　　孙宁玲教授：

　　蛋白尿的形成是肾小球滤过压过高而引起的，RAS抑制剂可扩张出球小动脉，这是其获得临床推荐的原因之一。RAS抑制剂有ACEI和ARB两类药物，ARB在2型糖尿病及减少蛋白尿方面的研究更多，不良反应更少，长期治疗依从性更高。包括IRMA2等研究从MAU到蛋白尿的逆转以及延缓中、重度肾炎的进展方面都做了系列研究。中国的PRIMEChina研究针对有蛋白尿患者，无论是否有高血压均给予厄贝沙坦300mg的剂量，有效降低了尿蛋白，高血压患者临床获益更大。当然在临床中也要考虑安全性，对于肾功能不全、有感染及有合并症的患者，使用双倍剂量时还需密切关注。大部分患者通过增加剂量、增加疗效，减少了蛋白尿。