胰岛素导致低血糖，不要忽略这个原因

　　目前胰岛素制剂的研制开发进展迅速，种类繁多，而且又需要长期使用，易与其他药物之间发生相互作用，极易发生低血糖等不良反应。因此，正确合理地使用胰岛素制剂有着重要意义。

　　病例：患者，男，85岁。因“腹泻伴发热1天”入院。既往有2型糖尿病、高血压病、皮肤干性湿疹、慢性心功能不全等。患者全身皮肤干燥，可见多处大片色素沉着，皮肤脱屑，其间有少许红斑。住院期间无明显诱因出现右侧胸腹部皮肤大面积渗液，瘙痒明显，考虑患者干性湿疹急性加重。为控制患者干性湿疹症状，采用大剂量激素冲击疗法，首先使用氢化可的松100mgbid静滴。症状改善后，改为泼尼松口服，剂量由10mgtid开始，随着症状好转逐渐减量。在此期间患者使用胰岛素控制血糖（门冬胰岛素注射液早餐前16-20U，午餐前12-16U，门冬胰岛素30注射液晚餐前12-20U）。在激素逐渐减量的过程中，胰岛素未及时减量，继而发生低血糖反应，及时给予50%葡萄糖注射液口服30ml后缓解，低血糖之后发生反应性的高血糖诱发了心衰。调整胰岛素用量改为8-10U，并根据患者进食量的多少，采用饭后皮下注射的方法给药。

　　分析：糖尿病患者在使用糖皮质激素并逐步调整剂量时，一定要密切关注患者血糖变化情况，并及时调整胰岛素的用量。尤其是在减少激素用量的情况下，原剂量的胰岛素很可能导致低血糖的发生，尤其是对于高龄、基础疾病多、一般状况较差的患者。

　　胰岛素于1921由加拿大外科医生Banting和Best从狗的胰腺中提取出来的，1922年开始用于临床，拯救了无数的糖尿病患者的命运。目前胰岛素制剂的研制开发进展迅速，种类繁多，而且又需要长期使用，易与其他药物之间发生相互作用，极易发生低血糖等不良反应。因此，如何正确合理地使用胰岛素制剂有着重要意义。

　　胰岛素的种类与特点

　　根据胰岛素起效快慢、活性达峰时间及作用持续长短可分为超短效、短效、中效、长效、预混等。

　　胰岛素的合理使用

　　注射用胰岛素仍是治疗1型糖尿病的最重要药物，对胰岛素缺乏的各型糖尿病均有效[2]。临床上应根据患者的具体病情、胰岛素种类、特点、适应证等，合理使用胰岛素。

　　1.短效和超短效胰岛素对降低餐后血糖有明显疗效，中效胰岛素对控制黎明现象有明显疗效。

　　2.1型糖尿病患者血糖波动较大不易控制时，可用中效胰岛素，2次/d。如血糖波动过大不易控制者，可用短效胰岛素，4次/d。

　　3.正规胰岛素可于餐前30min皮下注射，3-4次/d。若有严重酮症酸中毒昏迷、皮下吸收不良者，或胰岛素抵抗需使用极大剂量的胰岛素时，可使用正规胰岛素或精蛋白锌胰岛素静脉滴注。

　　4.对初诊的2型糖尿病患者每日注射一次甘精胰岛素联合阿卡波糖可达到良好的血糖控制。

　　5.2型糖尿病患者口服给药无效时，可在给予短效胰岛素后，给予短效或中效胰岛素的混合制剂，试用剂量后选用精蛋白锌胰岛素加锌结晶胰岛素餐前皮下注射。

　　6.对成人晚发型自身免疫性糖尿病应立即使用胰岛素治疗，如餐后血糖较高，可酌情调整胰岛素剂量。

　　7.有糖尿病慢性并发症如肾病、神经病变等，最好使用胰岛素治疗，如用口服药物应选格列喹酮，因为该药从肝胆排泄，特别适合于糖尿病肾病患者的治疗。

　　与胰岛素相关的药物相互作用

　　胰岛素与其他药物之间的相互作用较为常见，在临床应用时应引起高度重视，以免临床上发生不利的相互作用。

　　1.与降糖药的相互作用

　　研究显示，二甲双胍能减少1型成年糖尿病患者10%的胰岛素用量，如果二甲双胍、吡格列酮和胰岛素三药联用则可显著减少胰岛素用量[3]。因此，在这种情况下，如果不适当降低胰岛素剂量，患者发生低血糖的风险就会大大增加。磺脲类和格列奈类降糖药主要作用机制是刺激胰岛β细胞分泌、释放胰岛素并增加周围组织对胰岛素的敏感性，也是2型糖尿病患者的常用药物。该类药物本身就有发生低血糖的不良反应，在与胰岛素联用时更要注意协同降糖作用。

　　此外，经皮下注射给药的胰高血糖素样肽-1受体激动剂与胰岛素联用时能改变葡萄糖代谢，有可能增加严重低血糖的发生风险。临床中二者合用时要密切监测患者血糖水平，注意调整胰岛素剂量[4]。

　　2.与水杨酸类药物等的相互作用

　　水杨酸盐类包括临床常见的阿司匹林、柳氮磺胺吡啶、对乙酰氨基酚等药在与胰岛素联用时有可能增加低血糖的发生风险[5]。

　　此外，磺胺类药物、抗凝血药可与胰岛素竞争和血红蛋白结合，从而使血液中游离胰岛素水平增高，导致低血糖的发生。

　　3.与奎宁等药物的相互作用

　　奎宁、奎尼丁、氯喹等可延缓胰岛素的降解，增加胰岛素的血药浓度从而增强降血糖的作用。

　　4.与β受体阻滞剂的相互作用

　　非选择性β受体阻断剂如普萘洛尔不仅能抑制β-肾上腺素能受体介导的胰岛素分泌，升高血糖水平，也可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能，与胰岛素同用可增加低血糖的危险，而且掩盖心悸、颤抖等低血糖症状，延长低血糖的时间。联用时应注意调整胰岛素的用量。

　　5.与血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的相互作用

　　ACEI与ARB可增加体内胰岛素的敏感性，联用时胰岛素应注意调整胰岛素用量，预防低血糖的发生。

　　6.与其他药物的相互作用

　　H2受体拮抗剂、β2受体激动剂、雌激素、促肾上腺皮质激素、钙通道拮抗剂、甲状腺激素、口服避孕药、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠、达那唑、二氮嗪、可乐定、吗啡、尼古丁、肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等，可改变糖代谢，升高血糖，联用时胰岛素应适当加量。

　　单胺氧化酶抑制剂、茶碱、甲氨蝶呤、甲苯咪唑、锂制剂、氯贝特、酮康唑、溴隐亭、维生素B6可能降低血糖，联用时胰岛素应适当减量。